نقد و بررسی چرایی استعفای قابل پیشبینی وزیر بهداشت
از تو بگذشتم و بگذاشتمت با دگران
صادق فرامرزی: یادآوری آنکه حسن قاضیزادههاشمی چه جایگاهی در 2 دولت یازدهم و دوازدهم داشته است کاری سخت نیست. تخممرغهای دولت پس از آنکه سبد محمدجواد ظریف به عنوان وزیر امور خارجه را پر کرد باقیاش به سبد قاضیزادههاشمی انتقال داده شد تا وزیر بهداشت همواره «دومین مرد خوب» دولتی باشد که همیشه و در مواقع روبهرو شدن مردم با چهرههایی چون آخوندی، ترکان، زنگنه، نعمتزاده و... سعی میکرد با وارد کردن خود به قاب عکس دولتمردان، اعتبار و محبوبیتی به دولت ببخشد. خالق طرح تحول سلامت که همیشه به عنوان ادلهای از غلط بودن پیشفرض بیاعتنایی دولت یازدهم و دوازدهم به خدمات اجتماعی از آن یاد میشد، از محوریترین مردان رئیسجمهور برای مقابله با موج انتقادها محسوب میشد و هرگاه قرار بود از طرف دولت با مردم حرفی زده شود، بخشی از مسؤولیت او تکرار و دفاع از آن حرف در میان سلسله سخنرانیهای کشوری او بود و به همین دلیل در طول پنجونیم سال وزارت قاضیزادههاشمی فراتر از حوزه بهداشت و درمان، کمتر حوزهای را میتوان پیدا کرد که نقل قول مشهوری از او در رسانهها ثبت نشده باشد. شاید همینها باعث میشد همواره او را بخشی جداییناپذیر از دولت روحانی تصور کنند و خیلیها دولت بدون او را همانند روحانی بدون ظریف ناقص و غیرممکن بدانند، پس بیراه نبود که کنارهگیری او از دولت همانند اتفاقی عجیب و یک شوک مرگآور در فضای رسانهای دولت بپیچد. اما «شریک قافله» دولت رفیقی نیمه راه بود، این را از نحوه استعفای وی و شیوه مواجهه رئیسجمهور با آن میتوان فهمید. وزیر پرحاشیهای که دولت او را نمادی از موفقیت میدانست، بدون تقلایی از جانب روحانی کنارهگیری کرد تا پرسش از علت استعفا تبدیل به یکی از مهمترین سوالات آزمون و خطاهای دولت شود.
استعفا؛ لازم نیست استیضاحم کنید!
هیچگاه اختلافات درونی دولتمردان به این اندازه علنی و بیرونی نشده بود، حتی نامه 4تن از وزرای اقتصادی دولت یازدهم به حسن روحانی نیز به اندازه تنشهای میان قاضیزادههاشمی با علی ربیعی، وزیر سابق کار، تعاون و رفاه و محمدباقر نوبخت، رئیس سازمان برنامه بودجه خبرساز نشده بود و حتی گلایههای حامیان دولت برای در خفا بردن این دعوا نیز چندان به وزیر صریحاللهجه دولت تاثیر نکرد و در نهایت در حالی که بارها در طول ماههای اخیر نیز انتظارش میرفت، سرانجام وزیری که دولتمردان آن را نشانهای از موفقیت خود میدانستند با استعفایی پر سروصدا از قطار تدبیر و امید پیاده شد. در این میان قاضیزادههاشمی در آخرین روز وزارت خود پس از گلایه در میان مدیرانش از عدم پرداخت معوقات به وزارتخانه، با کنایه به نوبخت گفته بود: «شما بروید سازمان برنامه و بودجه از نگهبانهای محترم، مسؤولان طبقات و آسانسور بپرسید که خدا وکیلی بین وزرا کدام یک، از بقیه بیشتر به اینجا رفت و آمد کرده است، برای ما مهم نبود که پیش چه کسی و چه وقت برویم. این افراد شب عید، پنجشنبه، جمعه و آخر سال از دست رفت و آمدهای ما خسته شده بودند و بارها به من میگفتند بالاخره شما باید بروید با فلانی صحبت کنید و من در جواب میگفتم چه فرقی میکند، مهم این است که کارم راه بیفتد». نوبخت نیز در جواب وی در جمع خبرنگاران گفت: «مشکلاتی را که باید از طریق اصلاح حل کنیم نباید گردن دیگران بیندازیم، تا وقتی آقای ربیعی بود مشکلات را به گردن ایشان میانداختند... سازمان بیمه سلامت را که کندید و بردید زیر نظر وزارت بهداشت... میخواهید ما هم استعفا بدهیم و سازمان برنامه و بودجه را هم ببرید؟» اما تایید استعفای وزیر بهداشت از سمت رئیسجمهور و انتصاب سعید نمکی که معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه تحت مدیریت نوبخت بوده است به سرپرستی این وزارتخانه باعث شد تقابل نوبخت و قاضیزادههاشمی حتی بعد از قبول استعفای وی نیز ادامه یابد. در این میان شاید بنیادیترین پرسش درباره علت استعفای وزیر بهداشت را فراتر از عدم لحاظ سهم مورد نظر وی در بودجه بتوان در جایی دیگر جستوجو کرد. ترس از ثبت شدن عواقب اجرای ناقص طرح تحول سلامت و به انحراف کشیده شدن این طرح باعث شد به عقیده جمع زیادی از موافقان و مخالفان دولت این طرح تبدیل به چاه ویلی در آینده اقتصادی و اجتماعی دولت شود. عیان شدن نتایج این طرح که بیش از هر چیز خود را در حجم انبوه مطالبات پرداخت نشده نیروهای بخش درمان، عدم پاسخگویی بیمارستانهای دولتی و موج قدرتگیری بیمارستانهای گرانقیمت خصوصی، مشکلات تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو و البته مهمتر از همه اینها وضعیت نگرانکننده بیمههای پایه کشور نمایان کرده است، ظنها را به سمتی برد که علت اصلی استعفای وزیر عصبانی و طلبکار دولت چیزی بیش از عدم تامین بودجه مدنظر وی، تلاش برای فرار از پاسخگویی نسبت به نتایج به بار آمده این طرح بوده است و او با تمام جدیت از فرصت به وجود آمده استفاده کرده است تا با شانه خالی کردن نسبت به پذیرش نتایج این طرح، خود به عنوان طلبکاری محق به کنار بنشیند. اقبال وزیر در عدم «استیضاح» توسط نمایندگان مجلس از یکسو و زیرکی او در «استعفا» برای فرار از پاسخگویی نسبت به نتایج طرح پرسروصدای اجرا شده توسط وی منجر به آن شده است تا او که در آغاز به کار دولت دوازدهم هم با اعلام «به صرفه نبودن» شغل وزارت در قبال درآمدش با اکراه به جمع مردان کابینه پیوسته بود، با خیالی آسوده به جمع کنارکشیدگان از قطار دولت بپیوندد.
درباره یک شکست گرانقیمت
طرح تحول سلامت به حدی بزرگ بوده و هست که هرگونه شکست یا پیروزی در جریان سیاستهای درمانی و حتی سیاستهای اجتماعی دولت تدبیر و امید وابسته به وضعیت این طرح محسوب میشود اما پر سروصداترین طرح درمانی دولت که حکم برگ برنده روحانی را نیز در مصاف انتخاباتی و مقابله با طرحهای حمایتی سایر کاندیداها داشت، در نهایت به سرنوشت قابل پیشبینی و ناامیدکنندهای رسید که فرار از تبعات آن تبدیل به مهمترین علت استعفای وزیر بهداشت و درمان شد. طرح تحول سلامت که اهداف جذاب خود را در «افزایش پاسخگویی نظام سلامت»، «کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم»، «کاهش درصد خانوارهایی که بهخاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شدهاند»، «بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی» و «افزایش زایمان طبیعی» تعریف کرده بود، در شرایطی کار خود را آغاز کرد که افزایش هزینههای درمانی حکایت از سقوط سالانه نزدیک به 3درصد از جمعیت کشور به زیر خط فقر بابت پرداخت هزینههای درمانی داشت. در این میان آغاز این طرح گرانقیمت و البته پرسروصدا که رئیسجمهور و معاون اول وی نیز در تبلیغات ریاستجمهوری آن را ما به ازای پی نگرفتن باقی سیاستهای حمایتی میدانستند، باعث شکلگیری موجی از رضایت در میان مردمی شد که حالا با خیالی راحتتر، حمایتی بیشتر و صدالبته پرداختی کمتر میتوانستند برای مداوا به بیمارستانها مراجعه کنند. خواب خوش ناشی از تحقق طرحی که درباره مهمترین پایه آن فکر اساسی نشده بود باعث شد با سرد شدن میدان رقابتهای انتخاباتی، نقدهای وارد آمده به طرح، خود را در میدان اجرا نیز نمایان کند و به یکباره همگان شاهد نمایان شدن نقطه ضعفهای پیشبینی نشده طرحی گرانقیمت بودند که در آن برای بیمهها به عنوان کارپرداز اصلی افزایش ارقام درمانی، ذخیرهای بینهایت قائل شده بودند. هرچند از آغاز این طرح نقدهای متعددی پیرامون سرنوشت محتوم آن حتی از جانب برخی حامیان دولت نیز شده بود اما پیش بردن این طرحی به حدی تبدیل به اقدامی حیثیتی برای دولتهای یازدهم و دوازدهم شد که کمترین اعتنایی نیز به این نقدها نشد. مسعود پزشکیان از نمایندگان حامی دولت در مجلس نیز گفته بود: «قبل از اجرای طرح تحول سلامت، من به مسؤولان وزارت بهداشت و دولت با سند و مدرک و استناد به پژوهشهای خارجی گفتم این کار را نکنید و این روشی که شما میخواهید در پیش بگیرید، غلط است اما کسی به من گوش نداد. حتی من به تجربههای شکست خورده چند کشور خارجی اشاره کردم ولی آنها اصرار داشتند راه خودشان را بروند و معتقد بودند میتوان با این روش کیفیت خدماترسانی را افزایش داد. الان به جایی رسیدهاند که میبینند گیر افتادهاند و به بیمارستانها بدهکار هستند. من هنوز هم تأکید دارم راهی که وزارت بهداشت و دولت درباره طرح تحول رفت، اشتباه است و تنها راه حل این مشکل بازگشت آنها به عقب و اصلاح رویههای غلط است. من در صحبت با مسؤولان ذیربط، اعلام خطر اجرای این طرح را عنوان کردم و در پاسخ اعلام شد به این امر اشراف داریم و رئیسجمهور نیز دستور داده تمام بودجه این وزارت را در اختیار آن قرار دهید؛ پرسیدم آیا هم اکنون میتوانید ماهانه 100 هزار تومان بر حقوق یک استاد بازنشسته دانشگاه- که یک میلیون و 800 هزار تومان میگیرد- اضافه کنید؟ الان وضعیت به گونهای است که شاگرد آن استاد در فلان بیمارستان کاری که انجام میدهد، 60 میلیون تومان پول میگیرد. گفتم این خزانه تحمل چنین فشار مالی را ندارد و ادامه چنین روندی ما را به سرنوشت یارانهها مبتلا میکند». افزایش یکباره و 187 درصدی نرخ کارانه پزشکان در گام اول و عدم نسبتسنجی صحیح با افزایش نرخ باقی نیروهای درمانی از جمله پرستاران، اعتراضهای گستردهای را برانگیخت و در شرایطی که پرداخت کارانه چند صد میلیون تومانی برای برخی پزشکها تبدیل به امری مشروع و متداوم شده بود و حتی قائممقام وزیر بهداشت نیز این حقوقها را «حلالتر از شیر مادر» توصیف کرده بود، معوقات پرستاران و عدم افزایش دریافتیشان باعث شکلگیری اعتراضات این نیروهای فعال در بخش درمان شد و از این حیث شرایط را به سمت افزایش شکاف درآمدی میان نیروهای این بخش هدایت کرد. مکانیسم موجود در طرح تحول سلامت از سوی دیگر با هدایت کردن مسیر درمانی به سمت پزشکان، فضا را به سویی برد که پذیرش و نگهداری بیشتر مراجعهکنندگان باعث دریافتی بیشتری نیز از جانب این پزشکان میشد و از این جهت دور زدن «اولویت پیشگیری بر درمان» که از اصول اولیه سیاستهای کلی سلامت ابلاغ شده از جانب رهبر انقلاب بود، باعث شد با افزایش چشمگیر در میزان پذیرش مراجعهکنندگان و بستریهای بعضا بیدلیل، شرایطی کاذب در این عرصه به وجود آید. در این شرایط و در حالی که وزیر بهداشت بارها در دفاع از افزایش قیمت خدمات درمانی در جریان طرح تحول سلامت مدعی آن شده بود که این امر باعث از بین رفتن زیرمیزی میشود، همگان شاهد شکل گرفتن یک فساد بروکراتیک در جریان پذیرش بیماران و بستری کردن آنها شدند. از سوی دیگر هر چند مراجعهکنندگان گمان ارزان شدن خدمات درمانی را داشتند اما به دلیل افزایش بیسابقه قیمت خدمات، پرداختی مطلق مردم پس از اجرای طرح تحول بیش از پیش افزایش پیدا کرد. بر این اساس مردمی که پیش از طرح تحول حدود 46 درصد از رقم 65 هزار میلیارد تومان معادل حدودا 30 هزار میلیارد تومان را خود پرداخت میکردند، با افزایش حجم بازار سلامت در سال 94 به حدود 110 هزار میلیارد تومان و احتساب پرداخت 40 درصدی از جیب مردم، حالا باید 44 هزار میلیارد تومان پرداخت میکردند. از سوی دیگر سهم بهداشت و درمان از سبد هزینههای خانوار با اجرای طرح تحول سلامت بهرغم تمام افزایش بودجهها طبق آمارهای مرکز آمار نهتنها کاهش نیافته، بلکه این شاخص از 4/8 به 7/9 درصد در روستاها و از 2/9 به 5/10 درصد در شهرها رسیده است. گذار از زیرمیزیهای غیرقانونی به رومیزیهای نجومی و البته قانونی آن هم از جیب بیمههایی که تواناییشان رو به فرسایش میرفت، باعث شد با گذشت مدت زمانی کوتاه شواهد بیانگر عدم پاسخگویی این سیستم باشد و متعاقبا بیمهها را نیز در شرایط هشدار ورشکستگی قرار داد. به عبارت سادهتر مکانیسم معیوب طرح تحول باعث افزایش تقاضا از جانب مراجعهکنندگان و افزایش پذیرش از جانب بیمارستانها شد اما در این سیستم عرضه و تقاضا نرخ خدمات درمانی نیز نهتنها کاهش نیافت که افزایشی چشمگیر پیدا کرد و این افزایش در قیمت و تعداد بیماران از جانب بیمههایی شکل میگرفت که توانایی رسیدن به این سطح پرداختی را در خود احساس نمیکردند. رشد 4 برابری بودجه سلامت در 7 سال اخیر و در عین حال ناتوانی وزیر بهداشت در تعادلبخشی به این حوزه بخوبی گویای این واقعیت است که شرایط حاکم شده نهتنها کمکی به اصلاح نظام درمانی نکرده، بلکه آن را با حجم انبوهی از طلبکاری نیز مواجه کرده است. با تمام این ملاحظات اجرای گام سوم طرح تحول سلامت تاثیر زیادی بر افزایش هزینههای بخش سلامت داشت. دریافتی پزشکان متخصص و فوقتخصص بیش از ۳ برابر شد. هزینههای دارویی ۸۴ درصد افزایش پیدا کرد. میانگین کل هزینهها هم نزدیک به ۳ برابر رشد داشت. هزینه تمام شده خدمات درمانی بویژه در بخش بستری افزایش نجومی پیدا کرد به نحوی که میانگین هزینه بستری در سال ۹۴ در مقایسه با پیش از اجرای طرح نزدیک به 5/2 برابر افزایش پیدا کرد. از طرفی دولت قول داده بود پرداختی از جیب مردم را کم کند؛ این وعده در کنار افزایش سرسامآور هزینهها باعث شد فشار بیشتری بر صندوقهای بیمهای وارد شود. صندوقهای بیمهای نیز دچار کسری شدید بودجه شدند و در نهایت به سمت ورشکستگی سوق پیدا کردند. سازمان بیمه تامین اجتماعی پس از اجرای طرح تحول سلامت، سالهای ۹۲ تا ۹۴، هزینههایش ۲ برابر شد. سال ۹۵ پرداختی تامین اجتماعی برای بخش درمان به بیش از 1500 میلیارد تومان در ماه رسید.
اکبر شوکت، عضو هیات امنای سازمان تامین اجتماعی نیز چندی پیش در این باره گفته بود: «سازمان تأمین اجتماعی حداقل تا پایان امسال ۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان کسری دارد و از سوی دیگر بدهی دولت به سازمان تأمین اجتماعی به ۱۸۰ هزار میلیارد تومان رسیده است که تقاضا داریم بخشی از این بدهیها را به صورت نقد به سازمان پرداخت کنند تا تأمین اجتماعی مجبور نشود وام بگیرد یا از بانکها استقراض کند که در این صورت باید بخشی از داراییهای خود را نیز تهاتر کند». در این میان و فراتر از کمیت صرف هزینههای ناشی از طرح تحول سلامت، نحوه هزینهکرد این طرح که باعث نوسازی بیمارستانهای کلانشهرها با نیت کاهش اختلاف با بیمارستانهای خصوصی شد اما به مجهز کردن بیمارستانها و درمانگاههای نقاط حاشیهای کمتر توجهی داشت، از نقاط محل بحث و نقد سیاستهای وزیر سابق بهداشت محسوب میشود که بارها نتایج خود را در فاقد امکانات بودن بیمارستانهای شهرستانها نمایان کرده است.
بالا گرفتن اختلافات میان قاضیزادههاشمی و علی ربیعی که در نهایت فضا را به سمت کنار گذاشته شدن ربیعی نیز فراهم کرد، مقدمات شکست طرحی را که با عدم نگاه جامع شکل گرفته بود، علنی کرد. موضع دیرهنگام قاضیزادههاشمی در قبول شکست این طرح و البته انداختن تقصیر آن بر گردن باقی نهادها نیز هرچند در جایگاه خود یک اعتراف محسوب میشد اما بی تردید نمیتوان نافی این مساله مهم بود که بخش مهمی از علت شکست این طرح به حاکم بودن دیدگاه تبلیغاتی تمامیت دولت و شخص رئیسجمهور به آن باز میگشته است. هرچند وضعیت فعلی بیمارستانهای دولتی و عدم پذیرش بیمار از ناحیه بخش عمده آنها و ارجاع بیماران به بیمارستانهای خصوصی که برخلاف اصل «لزوم یکسانسازی حق تعرفه فنی بین بخش خصوصی و دولتی» که مورد تاکید رهبری نیز بوده است، حالا دریافتیهای مختلفی دارند، گویای شکست و عقیم ماندن این طرح است اما سایه تبعات سیاستهای اتخاذ شده ذیل طرح تا مدت مدیدی بر سر نظام سلامت سنگینی خواهد کرد. افزایش غیرقابل بازگشت نرخ خدمات درمانی، بدهی نزدیک به 5 هزار میلیارد تومانی بیمارستانهای دولتی به شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی، شوک وارد آمده بر بیمههای پایه و... همگی از درگیر بودن نظام درمانی کشور تا اطلاع ثانوی با تبعات این طرح خبر میدهد. طرح ناکام ماندهای که با حضور چند سالهاش دریافتی پزشکان را به شکل نجومی افزایش داد اما غالب دستگاههای مربوط را درگیر یک بدهی سنگین کرد.
به پایان آمد این دفتر؛ حواشی همچنان باقیست...
5/5 ساله وزارت برای قاضیزادههاشمی کافی بود تا او را یکی از پرحاشیهترین، پرخاشگرترین و در عین حال جنجالیترین وزرای ادوار مختلف دولت بدانیم. وجود نسبتی معکوس میان حاشیهسازیهای آقای وزیر با وضعیت وزارتخانه تحت مدیریتش، خود به خوبی گویای این واقعیت بود که هرکجا زنگ خطری از نمایان شدن سوءمدیریتهای وی به گوش میرسید، به سرعت همگی به انتظار حاشیهای جدید از وزیر بهداشت مینشستند. بر همین اساس آغاز وزارت قاضیزادههاشمی که در سایه تزریق بودجههای سنگین و با موفقیت طرح تحول سلامت میگذشت با کمترین حاشیهسازی از سوی وی دنبال میشد و حتی رضایت اولیه منتقدان دولت از او باعث شد برخی رسانههای اصلاحطلب وی را گزینه اصولگرایان برای انتخابات ریاستجمهوری نیز بدانند(!) اما با گذشت زمان و عیان شدن تبعات نحوه مدیریت وی کمتر روزی بود که حاشیهسازی و هتاکیهای وزیر بهداشت از موضوعات برجسته رسانهها محسوب نشود. شاید بتوان نخستین حاشیه وزیر سابق بهداشت را گمانهزنیها نسبت به ثروت نجومی وی دانست، ثروتی که هیچگاه از سوی خود وی نیز تکذیب نشد و حتی در مواردی همچون وثیقه «حسین فریدون» به کمک رئیسجمهور آمد. قاضیزادههاشمی در یکی از مصاحبههای مشهور خود در پاسخ به پرسشی پیرامون خودروی شخصیاش گفت: «9-8 سال پیش نمیدانستم وزیر میشوم. آن موقع دنبال ماشین میگشتم. ماشین پرادو داشتم ولی پرادوها زود چپ میکرد. دنبال همین ماشینهای شاسیبلند بودم که گفتند این (پورشه) بهترین ماشین است که من هم خریدم». البته حواشی پیرامون ثروت شخصی وزیر محدود به نوع اتومبیل نشد و درست زمانی که پرونده «حقوقهای نجومی» مطرح شد او با دفاع از ثروت و درآمد نجومی مدیران دولتی در موضعی بحثبرانگیز افشاگران این حقوقها را به ادامه رفتارهای تاثیرپذیرفته از «حزب توده» محکوم کرد. حمایت وزیر از ثروت و درآمد نجومی دولتیها به اینجا نیز محدود نشد تا او در ماههای پایانی دوره وزارت خود و در جریان اعتراض دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی جندیشاپور آنها را ادامه «گروهک فرقان» بداند. برخورد تند با اهالی رسانه و خبرنگاران در دولت تدبیر و امید هرچند محدود به وزیر بهداشت نبود اما او از جلوداران این برخورد محسوب میشد. در همین چارچوب و در حاشیه جلسه خرداد ماه 97 هیات دولت زمانی که خبرنگار روزنامه قدس از وزیر بهداشت درباره افتتاح بیمارستان «امام رضا 2» و حساب ملی سلامت سوالی مطرح میکند، با واکنش عجیب وزیر مواجه میشود؛ قاضیزاده خطاب به خبرنگار روزنامه «قدس» میگوید: روزنامه قدس یک روزنامه سیاسی شده، از پول امام رضا خرج میکند و سیاستهایش علیه امام رضاست. شما مگر مزدورید؟ هر چرتی را که به شما میدهند نباید بپرسید، آدم از گرسنگی بمیرد بهتر از این است که برای این روزنامه کار کند. اما برخورد وزیر عصبانی با رسانهها به این مورد محدود نشد و به اذعان خودش علاوه بر نیمه تمام ماندن یک سریال کمدی، با پیگیریهای او مقدمات تعطیل شدن برنامه «حاشیههای پزشکی» نیز شکل گرفت. «بیشعور» خطاب کردن فرماندار بدره و تجویز «خودت بمال» برای پیرمردی که از هزینههای بالای درمانی گلایه کرده بود هر چند بیش از سایر توهینهای وزیر بهداشت برای او حاشیه ایجاد کرد اما گرفتن مواضعی از قبیل «رای دادید و باید تحمل کنید» نیز بخوبی بیانگر این مساله بود که قاضیزادههاشمی علاوه بر حواشی متعدد، در زمینه توهین و تحقیر نیز همه را به یک چشم میبیند و نسبت به پیرمردی مطالبهگر تا فرماندار دولتی، ابایی از توهین کردن ندارد.