صادق فرامرزی: بیراه نیست اگر «طرح تحول سلامت» را مهم‌ترین و به عبارتی حتی تنها طرح مهم دولت یازدهم و دوازدهم در زمینه امور اجتماعی و به طور اخص مساله بهداشت و درمان بدانیم. طرح تحول سلامت هرچند در ظاهر امر طرحی با آورده‌های اجتماعی برای مردم محسوب می‌شد اما از همان آغاز به کارش زیر ذره‌بین نگاه‌های سیاسی دولتمردان، همچون برگ برنده‌ای بود که کسی نباید به آن خدشه وارد کند و به شکلی ویترینی مورد تبلیغات فراوان قرار گرفت. «ارزان شدن هزینه پرداختی» و «افزایش امکان دسترسی به خدمات درمانی» مهم‌ترین برون‌دادهایی بود که جامعه با شنیدن نام طرح تحول سلامت به خاطر می‌آورد و از همین جهت نیز بیراه نبود که در کارنامه خالی از خدمات رفاهی دولت یازدهم وجود گوهری به نام طرح تحول سلامت آنچنان بدرخشد که بتوان آن را موفقیتی بزرگ برای دولت به حساب آورد. طرح تحول سلامت که در نهایت و با سروصدای فراوان کار خود را از اردیبهشت93 آغاز کرد از ابتدای امر با تذکرات کارشناسی متعددی از جانب منتقدان خود روبه‌رو شد اما وزارت بهداشت و شخص وزیر آنچنان محکم و استوار نقدهای مطرح شده را بی‌اعتبار قلمداد کردند که حتی بخش عمده‌ای از منتقدان نیز به این ایمان آوردند که نقدهای پیشین آنها غیرکارشناسی بوده است.
طرح تحول سلامت که اهداف جذاب خود را در «افزایش پاسخگویی نظام سلامت»، «کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم»، «کاهش درصد خانوارهایی که به‌خاطر دریافت خدمات سلامت دچار هزینه کمرشکن شده‌اند»، «بهبود پیامدهای بیماران اورژانسی» و «افزایش زایمان طبیعی» تعریف کرده بود، در شرایطی کار خود را آغاز کرد که افزایش هزینه‌های درمانی حکایت از سقوط سالانه نزدیک به 3درصد از جمعیت کشور به زیر خط فقر بابت پرداخت هزینه‌های درمانی داشت. در چنین شرایطی طبیعی جلوه می‌کرد که نخستین روزهای آغاز به کار این طرح مورد تمجید غالب شخصیت‌های اثرگذار، رسانه‌ها و مردم قرار گیرد و حتی عمده منتقدان دولت نیز از این طرح استقبال کنند. طرحی که می‌خواست با 8 بسته اجرایی «کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی»، «حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم»، «حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی»، «ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی»، «ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی»، «برنامه ترویج زایمان طبیعی»، «برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند» و «راه‌اندازی اورژانس هوایی» هم هزینه پرداختی مراجعه‌کنندگان را به زیر 10درصد برساند و هم باعث شود سطح بهداشت و درمان در مناطق محروم به حدی از استاندارد برسد، طرحی نبود که براحتی توانایی مخالفت با آن وجود داشته باشد. گویا طرح تحول سلامت آنچنان همه را مسحور خود کرده بود که حتی صدای کارشناسان منتقد طرح نیز چندان به گوش نمی‌رسید و اگر هم می‌رسید با دخالت فوری وزارت بهداشت آن صدا و تریبونش در رسانه ملی تعطیل می‌شد!
در آغاز اجرای طرح تحول سلامت آنچه بیش از همه به چشم می‌آمد رضایت عجیبی بود که هم در میان پزشکان و هم در میان بیماران و مراجعه‌کنندگان به آنها وجود داشت. پزشکانی که قرار بر آشتی مجددشان با بیمارستان‌های دولتی و خدمت‌رسانی در مناطق محروم بود از افزایش عجیب تعرفه‌های‌شان خشنود بودند و عموم مراجعه‌کنندگان نیز هنگام پرداخت هزینه درمانی خود و در جریان قرار گرفتن این مساله که چه رقم محدودی را پرداخت کرده‌اند لبخند رضایت می‌زدند اما در میان این دو رضایت چیزی گم شده بود و آن هم شخص سومی بود که هم حداکثر هزینه درمان مراجعه‌کنندگان را پرداخت می‌کرد و هم تعرفه چند برابر شده پزشکان را متقبل می‌شد و آن شخص هم نه یک نیکوکار پنهان که  «بیمه» به عنوان این عامل تعیین‌کننده اما کم‌پیدا بود. بیمه‌ها، هم قرار بود هزینه پرداختی بیماران را به زیر 10درصد برسانند و هم افزایش 40 تا 300درصدی تعرفه پزشکانی را بپردازند که از نظر مسؤولان وزارت بهداشت هنوز فاصله‌ای طولانی تا رسیدن به نرخ واقعی تعرفه خود داشتند. چرخه‌ای روز به روز با سرعت بیشتر شروع به چرخیدن می‌کرد که از یک سو تعرفه پزشکان را به بهانه عجیب مبارزه با زیرمیزی گرفتن افزایش می‌داد و سعی می‌کرد رقم‌های کلان دریافتی پزشکان را روی میز ‌بکشاند و هم با پرداخت حداکثری هزینه درمانی مراجعه‌کنندگان باعث افزایش تقاضای درمان می‌شد. ناگفته پیدا بود که در این میان آنچه در حال رخ دادن بود و کمتر به چشم می‌آمد از یک سو کم‌اثر شدن کاهش درصد پرداختی مراجعه‌کنندگان در سایه افزایش نجومی تعرفه قانونی پزشکان و از سوی دیگر تمایل پیدا کردن برخی پزشکان برای سوداگری از این سیستم در سایه ضعف نظارتی و مضاعف کردن عمل‌های جراحی برای کسب درآمد بیشتری بود که از سمت بیمه‌ها پرداخت می‌شد. هر چند همه این سناریوهای تلخ در حال وقوع بود اما نیاز به گذر زمان برای عیان شدن این خلأ‌های ساختاری که بیمه‌ها را روز به روز بیشتر از گذشته بدهکار نهاد سلامت می‌کرد و فسادی که در پشت پرده این سیستم طراحی شده بود، باعث شد طرح تحول سلامت در سال‌های آغازین خود همچون اقدامی کم‌نظیر در تاریخ بهداشت و درمان ایران و به عنوان یکی از بزرگ‌ترین و موفق‌ترین پروژه‌های رفاهی پس از انقلاب اسلامی شناخته شود. طرح تحول سلامت هر چقدر از روزهای خوب و بی‌دغدغه خود که ناشی از افزایش یکباره بودجه درمانی کشور و التزام بیمه‌ها به پرداخت رقم‌هایی بود که در خیلی از موارد غیرضرور بود، دور می‌شد، به بهره‌برداری‌های سیاسی در موسم ثمردهی این درخت در انتخابات ریاست‌جمهوری نزدیک‌تر می‌شد. دولت یازدهم که کارنامه چندانی در زمینه خدمات رفاهی جهت ارائه به افکار عمومی نداشت، طرح تحول سلامت را به عنوان جایگزین هر طرح دیگر در مناسبات انتخاباتی مطرح و تبلیغ می‌کرد تا رئیس جمهور با خیالی راحت از این بابت که طرح تحول سلامت حد قابل قبولی از رضایت عمومی را به ارمغان آورده است، برنامه‌های رفاهی سایر کاندیداهای ریاست‌جمهوری را نفی کند و ما به ازای اجرایی نشدن آنها را در اجرایی شدن طرح تحول سلامت تعریف کرد. در این شرایط بود که این طرح گرانقیمت و کمتر مورد انتقاد واقع شده تبدیل به مهم‌ترین میراث اجتماعی دولت تدبیر و امید شد تا تمام دولتمردان با همه قوا حافظ این میراث شوند و مانع از به گوش رسیدن انتقاداتی شوند که خبر از باطل بودن این دور معیوب که در یک سو تعرفه دریافتی پزشکان افزایش پیدا می‌کرد و در سوی دیگر معاینات و عمل‌های غیرضرور زیادی به حساب بیمه‌ها انجام می‌شد، می‌داد.
گذر موفق قطار دولت از ایستگاه دوازدهم انتخابات ریاست‌جمهوری باعث شد کم‌کم پرده از چهره حقیقی این میراث بیفتد و حجم عظیم بدهکاری بیمه‌ها به نهاد سلامت و پزشکان عیان شود. در این میان در سایه عدم پرداخت کارانه پزشک‌هایی که با امیدهای انبوه از مطب‌های خصوصی خارج و به بیمارستان‌های عمومی هجرت کرده بودند، کم‌کم وضعیت خطرناک و ناامید‌کننده بیمه‌ها به عنوان مهم‌ترین بدهکاران طرح تحول سلامت مشخص شد و طبیعی‌ترین واکنش این پزشک‌ها نیز بازگشت مجددشان به مطب‌های خصوصی؛ این بار با تعرفه‌های بشدت افزایش پیدا کرده بود. جدال‌ها بر سر آینده طرح تحول سلامت آنقدر بالا گرفت که حتی تخاصم میان وزرای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تعاون، کار و رفاه اجتماعی در میان دولتمردان علنی شد و در نهایت باعث حذف یکی شد. قاضی‌زاده‌هاشمی نیز که در تمام 4 سال گذشته با دفاع تمام قد از طرح تحول سلامت آن را همچون خلف صالحی معرفی کرده بود، این بار سخن از دیگرانی به زبان آورد که مانع موفقیت این میراث شده‌اند. او که بعد از مدت‌ها جدل بر سر  بیمه سلامت ایرانیان و بودجه درمانی تأمین اجتماعی حالا دیگر ربیعی را نیز بر سر راه خود نمی‌دید، به یکباره با بیان اینکه «بزرگ‌ترین اشتباه من در طرح تحول سلامت فقط اعتماد بود، چون تجربه نداشتم و در میان سیاسیون نبودم، اعتماد کردم و به میدان آمدم و طرحی را پیشنهاد کردم و گفتند برو ما پشتت هستیم. فکر کردند طرح تحول سلامت فقط یک سال است!» خود نیز به صف مخالفان و منتقدان این طرح گرانقیمت پیوست! قاضی‌زاده همچنین با اشاره به وضعیت بحرانی بیمه‌ها گفت «هدف از این طرح آرامش بیشتر مردم در هنگام نیاز بود، آن هم با پرداخت کمتر و بیمه قوی‌تر. در حال حاضر معتقدم به بخشی از این هدف دست یافته‌ایم ولی با مشکل تأمین منابع روبه‌رو هستیم. البته این مشکل متأثر از سقوط قیمت جهانی نفت بود و بخشی از آن مشکل به اشتباه بیمه ‌کردن افراد به صورت مازاد بازمی‌گردد، زیرا این طرح برای 5 میلیون نفر تدوین شده بود ولی ۱۱میلیون نفر تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفته‌اند، البته این مشکل ما است و مردم مقصر نیستند» تا بار مسؤولیت وضعیت بیمه‌ها را نیز از روی دوش خود بردارد.
این روزها در حالی طرح تحول سلامت میانه‌های پنجمین سال اجرای خود را تجربه می‌کند که وضعیت آن بیش از هر زمان دیگر مبهم و نامعین است. طرحی که در آغاز اجرا حجم عظیمی تبلیغات پیرامون آن شکل گرفت و از آن به عنوان انقلابی در عرصه بهداشت و سلامت یاد می‌شد، الان تبدیل به یکی از مهم‌ترین عاملان بدهی بیمه‌ها شده است. زمانی که وزارت بهداشت با استدلال جلوگیری از رواج زیرمیزی در میان پزشکان و تقلیل فساد در نظام سلامت، رو به افزایش چندصد درصدی تعرفه‌های پزشکی آورد به این مساله مهم توجه نکرد که اگر براحتی و در عرض زمانی کوتاه می‌توان چنین رشدی در میزان دریافتی پزشکان ایجاد کرد، بعدها و پس از شکست این طرح امکان جبران بالعکس آن محال می‌شود و بیماران جهت مراجعه به پزشک‌های کوچ کرده به مطب‌های خصوصی باید سالیان سال رقمی به مراتب بیشتر از پرداختی‌های بیمه در دوران طرح تحول سلامت را پرداخت کنند.
طرح تحول سلامت هرقدر پرسروصدا آغاز شد، حالا در سکوتی عجیب روزهای سخت خود را سپری می‌کند؛ طرحی بسیار پرهزینه که صرفا به مقدمات اندیشیده بود و بی‌آنکه با نگاهی جامع بر محور برقراری عدالت اجتماعی در حوزه سلامت حرکت کند با تزریق حجم انبوهی پول به نهاد سلامت میزانی از رضایت کوتاه‌مدت و بدهی‌های بلندمدت را خلق کرد. طرح تحول سلامت را می‌توان مهم‌ترین میراث اجتماعی دولت دانست که کارویژه اصلی خود را به جای برقراری عدالت در حوزه سلامت، در کسب محبوبیت کوتاه‌مدت اجتماعی جهت به چشم نیامدن تعطیلی خدمات رفاهی دانست. وزیر پرحاشیه و عصبانی بهداشت این روزها در حالی سعی در مطرح کردن خود به جهات مختلف دارد که خود بیش از همه نسبت به پایان غم‌انگیز میراث خود آگاهی یافته است. شکست میراث او اما تنها مردم را از داشتن یک خدمت رفاهی محروم نمی‌کند، بلکه آنان را ناچار به پرداخت هزینه‌های سنگینی می‌کند که او برای پیاده‌سازی این طرح  برقرار کرد.