محسن پورعرب: «خشت اول گر نهد معمار کج/ تا ثریا می‌رود دیوار کج»؛ بیراه نیست اگر بگوییم مصداق بارز این مثل معروف، حال و روز این روزهای طرح تحول سلامت است؛ طرحی که به باور کارشناسان نقاط ضعف گوناگونی داشت که  حتی معمارش هم حاضر نشد مسؤولیت ادامه پروژه را قبول کند و ناچار به بهانه تامین نشدن بودجه طرح، پس از 5 سال عطای مدیریت طرح را به لقایش بخشید! حسن قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر مستعفی بهداشت که از ابتدای اجرای طرح تا پیش از رفتنش نقطه مقابل منتقدان طرح تحول سلامت بود، با استعفایش تلویحا مهر تاییدی بر انتقادهای وارده به این طرح زد. مسعود پزشکیان، نایب‌رئیس مجلس و وزیر بهداشت در دوره اصلاحات یکی از منتقدان اصلی طرح تحول سلامت از ابتدا تاکنون بوده است. پزشکیان مردادماه 94 یعنی 2 سال پس از اجرای طرح گفته بود: «طرح تحول نظام سلامت از بن غیرعلمی، غیرقانونی و غیرکارشناسی است، چون طرحی که برای یک نفر ۱۰۰ میلیون و برای دیگری یک میلیون درآمد داشته باشد، اشتباه است». وزیر اسبق بهداشت همان زمان در پاسخ به پرسشی درباره رضایتمندی مردم از این طرح افزود: «این رضایتمندی به شکل محدود ادامه خواهد داشت، چون هم‌اکنون که ابتدای طرح است دولت پول بالایی در این طرح هزینه کرده و به خاطر همین منابع خوب، یک موج رضایتمندی به وجود آمده اما همه اینها به شکل محدود بوده و تنها به عنوان یک مسکن عمل خواهد کرد». حالا پس از گذشت 5 سال از اجرای طرح تحول، نه خبری از تحقق وعده‌های داده شده است و نه خبری از معمار اصلی طرح! نگاهی به شعارهای طرح تحول که بارزترین آنها «عدالت در سلامت» بود و وضعیت کنونی حوزه سلامت نشان می‌دهد بخش‌هایی از این طرح تنها در حد شعار باقی مانده است. کم‌توجهی به تکریم بیماران در مراکز درمانی و عدم نوسازی مراکز درمانی فرسوده و ساماندهی نکردن وضعیت نیروها مانند پرستاران نشان‌دهنده چاله‌ها و چالش‌های مهم در اجرای این طرح پس از گذشت 5 سال است.

بلاتکلیفی ساماندهی پرستاران
همان‌طور که اشاره شد برخی موضوعات در حوزه سلامت آنطور که باید در طرح تحول سلامت لحاظ نشده است. یکی از این موضوعات، بلاتکلیفی ساماندهی نیروهای پرستاری است. اختلاف درآمدی پزشکان و پرستاران، افزایش فشار کاری بر نیروهای بخش بهداشت و درمان و به تبع آن کاهش کیفیت خدمات ارائه شده از پیامدهای بی‌توجهی به این موضوع بوده است. در همین باره، اصغر دالوندی، رئیس سازمان نظام پرستاری معتقد است سیاست‌گذاری‌های اشتباه در حوزه سلامت باعث شده مشکلات و پیامدهای ناشی از بی‌توجهی به ساماندهی پرستاران دیده نشود.
دالوندی با اشاره به اینکه نادیده گرفتن حوزه پرستاری در چند سال گذشته پیامدهای بحرانی در حوزه سلامت کشور داشته است به «وطن‌امروز» می‌گوید: کمبود نیروهای پرستاری در مراکز درمانی، افزایش فشار کاری بر پرستاران و به تبع آن کاهش کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران از جمله پیامدهای بحرانی ناشی از سیاست‌گذاری غلط وزارت بهداشت در چند سال گذشته بوده است. دالوندی اظهار داشت: این رویه باعث شده بخش اعظمی از جامعه پرستاری خسته، فرسوده و بی‌انگیزه شوند. وی با پرداختن به دلایل نادیده گرفته شدن ساماندهی پرستاران در طرح تحول سلامت، خاطرنشان کرد: متاسفانه در راس طرح تحول سلامت بیمارستان‌مداری و بیمارمحوری مورد نظر قرار گرفت. از سوی دیگر کارکردها در حوزه سلامت مبتنی بر درمان انجام شد. در واقع اساس کارکردها از مراقبت به سمت درمان حرکت کرد و درمان نیز بیماری را دنبال می‌کند. با این شرایط مشاهده می‌کنیم کارکردهای گوناگون یک پرستار در حوزه دانش، مهارت و نگرش و ایفای نقش‌هایش در مراکز درمانی رنگ باخته است. رئیس کل سازمان نظام پرستاری تصریح کرد: متاسفانه نه‌تنها ظرفیت‌های حوزه پرستاری دیده نشد، بلکه با شکاف اختلاف درآمدی بین پزشکان و پرستاران به بدنه پرستاری ضربه زده شد.
فرسودگی مراکز درمانی
بررسی مشکلات حوزه سلامت نشان می‌دهد دومین موضوع که در بازه زمانی اجرای طرح تحول کمتر به آن پرداخته شده، نوسازی و ساخت بیمارستان‌ها بوده است. حرف از بیمارستان‌های غیراستاندارد که به میان می‌آید نام بیمارستان شهدای سرپل‌ذهاب تداعی می‌شود؛ بیمارستانی که در دوره مدیریت حسن قاضی‌زاده‌هاشمی و در راستای تحقق شعارهای طرح تحول افتتاح شد اما تاب زمین‌لرزه 3/7 ریشتری آبان ماه سال 96 را نداشت و به طور کامل تخریب شد. بحران مراکز درمانی غیراستاندارد و فرسوده زمانی نگران‌کننده می‌شود که آمار حاکی از عمر بالای 35 سال بیمارستان‌های دولتی کشور است. بهمن حسین‌زاده، مدیرعامل شرکت سهامی نمایشگاه بین‌المللی در حاشیه چهارمین نمایشگاه بین‌المللی بیمارستان‌سازی که دی ماه سال جاری برگزار شد، اظهار داشت: «آنطور که بررسی‌ها نشان می‌دهد درصد بالایی از بیمارستان‌ها چه در تهران و چه در دیگر شهر‌های کشور استاندارد‌های لازم را ندارند و در زمان بروز بحران‌ها نمی‌توانند بدرستی خدمات‌رسانی کنند، چون خود آنها دچار وضعیت بحرانی می‌شوند».
حسین‌زاده افزود: «وضعیت بیمارستان‌های کشور بیانگر این است که متوسط عمر ۵۷۰ بیمارستان دولتی کشور، بالای ۳۵ سال است، یعنی بیمارستان‌هایی با سازه‌هایی ضعیف به لحاظ ایمنی هستند و این در شرایطی است که ۸۷ بیمارستان کشور قدمتی بیش از ۴۵ سال دارند، لذا با یک حساب سرانگشتی اهمیت نوسازی، استانداردسازی و ایمن‌سازی بیمارستان‌ها بیش از پیش نمایان می‌شود». از سوی دیگر حمیدرضا خانکه، رئیس مرکز تحقیقات سلامت در حوادث و بلایا با اشاره به اینکه دانشگاه‌های علوم پزشکی پول کافی را برای ساخت و بازسازی مراکز درمانی ندارند، گفته است: «متاسفانه نظارتی بر ساخت بیمارستان‌های جدید وجود ندارد. باید توجه کرد سیستم پیمانکاری برای ساخت بیمارستان سیستم مناسبی نیست. چون پول پیمانکار به دلیل نبود بودجه کافی داده نمی‌شود، پیمانکاران از کیفیت می‌زنند». با این شرایط بررسی‌ها نشان می‌دهد نظام سلامت در مدت اجرای طرح تحول سلامت بیش از آنکه به نوسازی و ساخت مراکز درمانی ایمن و مجهز توجه داشته باشد، با توجه به درمان‌محوری، انگار به سمت درآمدزایی و کسب سود از تجارت پزشکی قدم برداشته است.
حلقه گمشده تکریم بیماران
اما سومین موضوعی که در مدت اجرای طرح تحول مانند موارد قبلی که مطرح شد مورد توجه قرار نگرفته، موضوع تکریم بیماران و احترام به حقوق مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی است. به باور کارشناسان حوزه سلامت، تمرکز روی هدف اصلی طرح یعنی کاهش پرداخت از جیب مردم باعث شد نظام سلامت برخلاف شعار اصلی یعنی «پیشگیری بهتر از درمان است» به سمت درمان‌محوری حرکت کند تا بتواند هزینه‌هایی را که برای کاهش پرداخت از جیب مردم انجام می‌شود جبران کند. چنین رویکردی باعث شد درمان جایگزین پیشگیری شود و میزان مراجعه به مراکز درمانی بویژه مراکز درمانی دولتی افزایش پیدا کند؛ افزایش مراجعه‌ها به مراکز درمانی دولتی پیامدهایی را به همراه داشته است. ازدحام جمعیت مراجعه‌کنندگان، ایجاد صف‌های طولانی برای دریافت خدمات، تکمیل بودن ظرفیت پذیرش و طولانی شدن مراحل پذیرش بیماران از جمله این پیامدها بوده است. از سوی دیگر با توجه به شعار اصلی طرح تحول که «عدالت در سلامت» را دنبال کرده است، انتظار می‌رفت توزیع عادلانه امکانات و خدمات درمانی و بهداشتی بتواند پاسخگوی نیازهای بیماران در شهرستان‌ها باشد. با این حال مشاهده‌های میدانی از بیمارستان‌های شهرهای بزرگ از جمله تهران، محقق نشدن شعار اصلی طرح را تایید می‌کند. حضور گسترده بیماران و مراجعه‌کنندگان غیربومی در مراکز درمانی دولتی پایتخت حاکی از ضعف در توزیع عادلانه خدمات درمانی و به تبع آن ناتوانی در تکریم بیماران و همراهان آنان است. هنوز هم می‌توان همراهان بیمارانی را مشاهده کرد که اطراف بیمارستان‌های دولتی چادر زده‌اند یا شب تا صبح را در فضای سبز و خودروهای‌شان سپری می‌کنند. در این بین همانند مراکز درمانی که تا امروز نتوانسته‌اند پاسخگوی جامع نیازهای مراجعه‌کنندگان باشند، بیمه‌ها نیز که به دلیل سیاست‌گذاری اشتباه مدیریت سلامت دچار بدهی‌های سنگین شده‌اند، در انجام تعهدات‌شان در قبال بیماران دچار مشکل شده‌اند. بیمارانی که قرار بود رنجی جز بیماری نداشته باشند این روزها علاوه بر نگرانی از دریافت بموقع و باکیفیت خدمات درمانی، نگران هزینه‌های درمانی هم هستند.
محقق شدن برخی اهداف
با این احوال آنچه می‌توان در اجرای طرح تحول به آن امیدوار بود، محقق شدن یکی از بخش‌های مهم این طرح یعنی افزایش و استقبال از زایمان طبیعی است. طرح تحول با هدف افزایش زایمان طبیعی، طرح زایمان طبیعی رایگان در بیمارستان‌های دولتی را در دستور کار قرار داد. افزایش آمار زایمان طبیعی در طرح تحول سلامت، اثرات مثبت روانی نیز برای مادران به همراه داشته است، زیرا با راه‌اندازی اتاق‌های جداگانه زایمان طبیعی، مادر توانسته با آرامش روانی بیشتری، فرزندش را به دنیا بیاورد و حتی در این مدت همسرش می‌تواند کنارش باشد. به باور کارشناسان، طرح تحول سلامت توانست زایمان طبیعی را احیا کند. بر اساس آمارها، ترویج زایمان طبیعی با اجرای طرح تحول توانسته میزان سزارین در برخی استان‌ها را به زیر 30 درصد کاهش دهد. همین موضوع باعث شده وزارت بهداشت به مراکز درمانی که آمار سزارین آنها به زیر 30 درصد برسد مدرک درجه یک عالی اعطا کند، بنابراین افزایش زایمان طبیعی با توجه به رایگان شدنش در طرح تحول سلامت را می‌توان یکی از نقاط مثبت طرح دانست؛ اقدامی که در ارتقای سلامت مادران و نوزادان بسیار موثر است و جلوی بسیاری از عوارض منفی سزارین را می‌گیرد.

شکست بازوی اصلی طرح!
به جرات می‌توان گفت طرح تحول سلامت بین افکار عمومی و عامه مردم با محوریت بیمه رایگان سلامت جا افتاد. اگر روزهای نخست اجرایی شدن طرح را به یاد داشته باشیم، شعار بیمه شدن تمام ایرانیان به صورت رایگان معرف اصلی طرح تحول در جامعه بود. به همین دلیل می‌توان گفت بیمه سلامت به عنوان بازوی اصلی اجرایی طرح در نظر گرفته شد اما متاسفانه به دلیل نبود برنامه‌ریزی و مدیریت صحیح این بازوی اجرایی امروز دیگر توان کافی برای پیشبرد طرح تحول را ندارد. حجم زیاد بدهی‌های بیمه سلامت به بخش‌های گوناگون حوزه سلامت باعث نگرانی‌هایی شده است تا جایی که بتازگی برای خارج شدن بیمه سلامت از حالت بحرانی موضوع برداشت 500 میلیون یورو از صندوق توسعه ملی مطرح شد. محمدحسین قربانی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به اینکه در اجرای طرح تحول و بیمه سلامت خطاهایی شد، به «وطن امروز» گفت: در ابتدای اجرایی شدن طرح تحول، مدیران آمار افراد فاقد بیمه را حدود 6 میلیون نفر اعلام کردند، این در حالی است که با اجرای بیمه سلامت 12 میلیون نفر بیمه شدند. با این حال باز هم عنوان می‌شود حدود 5 میلیون نفر فاقد بیمه هستند یا دارای همپوشانی بیمه‌ای هستند؛ حال و روز نامناسب بیمه سلامت را آنجا می‌توان درک کرد که به گفته طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، در صورت تخصیص نیافتن بودجه کافی در سال 98 بازه زمانی پرداختی‌های بیمه سلامت به بخش‌های گوناگون به 16 ماه می‌رسد و سال آینده با 6 تا 7 هزار میلیارد تومان کسری مواجه خواهد شد که با کسری سال‌های قبل به 13 هزار میلیارد تومان خواهد رسید. بتازگی دولت لایحه بودجه 98 را به مجلس ارائه داد اما بودجه در نظر گرفته شده برای طرح تحول سلامت و بیمه سلامت آنقدر کم است که زمینه نارضایتی و استعفای حسن قاضی‌زاده‌هاشمی، وزیر بهداشت را فراهم کرد.
از سوی دیگر ابوالفضل حسن‌بیکی، عضو کمیسیون امنیت ملی و سیاست خارجی مجلس در واکنش به بودجه 13 هزار میلیاردی بیمه سلامت در سال 98 خاطرنشان کرده است: در کمیسیون تلفیق نمایندگان به دنبال آن هستند تا برای جلوگیری از کاهش خدمات بیمه سلامت اعتبارات بیشتری حداقل به میزان 20 هزار میلیارد تومان برای بیمه سلامت در نظر بگیرند؛ بر اساس اظهارات انجام شده پیرامون بیمه سلامت، در صورت تامین نشدن منابع کافی مطمئنا در سال آینده مشکلات گوناگونی در ارائه خدمات پیش خواهد آمد که این مشکلات دامن افراد تحت پوشش را خواهد گرفت و موجی از نارضایتی را در پی خواهد داشت.