حامد نجفی‌مهر: طرح تحول سلامت که به عنوان یکی از مهمترین طرح‌های ملی دولت یازدهم شناخته می‌شود این روزها به نظر می‌رسد نیازمند تحولی دوباره است تا شاید درجه تب بروز پیش‌نشانه‌های شکست این طرح را کاهش دهد.
با گذشت 2 سال از آغاز طرح تحول سلامت در کنار نکات مثبتی مانند رایگان شدن زایمان طبیعی یا کاهش هزینه‌های بستری بیماران، وجود برخی مشکلات از جنس تامین منابع مالی و انباشت بدهی‌های دولت و بیمه‌ها در کنار کمبود تجهیزات پزشکی در برخی مناطق کشور نشان‌دهنده آن است که طرح تحول سلامت نتوانسته آنچه را مورد انتظار بوده عملی کند. این در حالی است که طرح تحول سلامت به عنوان یکی از برنامه‌های اصلی دولت یازدهم بارها از سوی دولت و مجلس مورد تاکید قرار گرفته و در بسیاری از مواقع مانورهای تبلیغاتی هم با اتکا به این طرح انجام گرفته است. برای مثال در ماجرای تشویق اقشار گوناگون جامعه به انصراف از دریافت یارانه، موضوع بهبود وضعیت سلامت و اختصاص منابع هدفمندی یارانه‌ها به این حوزه مورد توجه دولت قرار گرفت. براین اساس یکی از پرهزینه‌ترین برنامه‌های کشور طرح تحول سلامت به حساب می‌آید اما به باور کارشناسان و دلسوزان حوزه سلامت با چالش‌هایی مواجه شده است که پیش‌بینی‌ها و هشدارهای قبلی مبنی بر شکست طرح تحول سلامت را قوت بخشیده است.
همچنین اعضای کمیسیون مجلس در گفت‌‌و‌گو با «وطن‌امروز» مهمترین نقاط ضعف و عوامل شکست طرح تحول سلامت را تشریح کردند.
گام به گام ناکام
طرح تحول سلامت که مبنای اجرای آن برنامه پنجم توسعه است با اراده وزارت بهداشت و همیاری و همکاری تمام‌عیار نمایندگان مجلس کلید خورد تا با اجرای گام به گام برنامه‌های تحول‌آفرین، تن تب‌دار بهداشت و درمان جامعه را مداوا کند. اما به نظر می‌رسد انجام ضعیف کارشناسی‌های لازم، قبل از آغاز طرح باعث شد بروز برخی مشکلات اجرایی، پیش‌بینی‌نشده باقی بماند و در زمان اجرای این طرح مشکل‌آفرین شود. طرح تحول سلامت که ابتدا در قالب گام‌های متعدد و بسته‌های خدماتی متنوع تعریف شد در میدان عمل در اجرای گام‌های نخستین متوقف شد و تامین نشدن منابع مالی لازم، وزارت بهداشت را در اجرای بسته‌های خدماتی تکمیلی ناکام گذاشت.
دولت بر سر دوراهی
بروز مشکلات مالی در طرح پرطمطراق تحول سلامت و محدود شدن شیوه اجرای آن دولت را بر سر دوراهی ادامه طرح تحول به شرط کندی حرکت یا قبول شکست آن قرار داد. چالش مالی در اجرای طرح تحول سلامت از چند جنبه قابل بررسی است. اول اینکه با وجود همکاری مجلس و اختصاص سهمی از هدفمندی یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده به این طرح، چرا باز هم پاشنه آشیل طرح تحول سلامت تامین منابع عنوان می‌شود. نکته دیگری که بارها از سوی کارشناسان حوزه سلامت به نقد کشیده شد شیوه مدیریت منابع در وزارت بهداشت است که به مشکلات مالی موجود دامن زده است. البته درباره رسیدن به اهداف طرح تحول سلامت و تداوم این طرح ملی در برخی موارد توپ به زمین بیمه‌ها انداخته می‌شود و کم‌کاری سازمان‌های بیمه‌گر دلیل تلنبار شدن مطالبات بیمارستان‌ها معرفی می‌شود اما در این باره باید این نکته را مدنظر داشت که دلیل برخی ضربات به نظام بیمه‌ای کشور و ایجاد هزینه‌های پیش‌بینی نشده، اجرای طرح تحول سلامت بوده است.
هشدار وزیر درباره شکست طرح تحول
از دیگر نکات قابل تامل درباره طرح تحول سلامت که باعث تقویت پیش‌نشانه‌های شکست این طرح شد نامه وزیر بهداشت به عنوان سکاندار طرح تحول سلامت به رئیس‌جمهور است. «سیدحسن هاشمی» در این نامه از بدهی 9 هزار میلیارد تومانی دولت به حوزه سلامت انتقاد کرد و هشدار داد که در صورت تامین نشدن منابع مالی لازم، طرح تحول سلامت شکست خواهد خورد. هرچند دولت با انتشار اوراق قرضه درصدد است مسکنی برای دردهای کهنه حوزه سلامت بیابد اما باید این نکته را هم در نظر داشت که استقراض دولت از مردم برای ادامه طرح تحول سلامت در نهایت نتیجه‌ای جز تشدید چالش بدهی‌های تلنبارشده طرح تحول سلامت به دنبال نخواهد داشت.
محک دولت در کارشناسی طرح‌های ملی
این در حالی است که درباره فرجام طرح تحول سلامت و بروز برخی ناکامی‌ها در این باره مشکلاتی مانند کاهش فروش نفت و تنگناهای اقتصادی دولت هم از سوی مدیران وزارت بهداشت مطرح می‌شود که این موضوع هم قابلیت بررسی دارد، پرسش اصلی این است که چرا به بحران‌های مالی مانند کاهش فروش نفت کم‌توجهی شده و تدابیر لازم برای چنین شرایطی در نظر گرفته نشده است؟ بر این اساس طرح تحول سلامت که شکست آن نتیجه‌ای جز عقب‌ماندن از برنامه توسعه، تحمیل هزینه‌های گزاف و بی‌پاسخ ماندن مطالبات جامعه به دنبال نخواهد داشت را می‌توان سنگ محک توان کارشناسی دولت در اجرای پروژه‌های ملی دانست.
طرحی برای ایجاد تبعیض چندوجهی
در کنار نکات ریز و درشتی که هر یک به عنوان پیش‌نشانه‌های شکست طرح تحول مطرح است، یکی از مهمترین نکاتی که همزمان با آغاز این طرح شکل گرفت و با اجرای گام سوم طرح تحول سلامت و اصلاح تعرفه‌ها به اوج خود رسید موضوع تبعیض و ایجاد شکاف بین گروه‌های گوناگون جامعه پزشکی بود. رشد ناگهانی تعرفه‌های خدمات درمانی نه‌تنها بین فعالان حوزه درمان در مقایسه با سایر کارمندان دولت، باعث ایجاد حس تبعیض شد بلکه بین گروه‌های گوناگون پزشکان، متخصصان و سایر کارکنان حوزه بهداشت و درمان مانند پرستاران و ماماها هم شکاف ایجاد کرد. هرچند پرستاران تا به حال از کیفیت خدمات خود نکاسته‌اند اما با توجه به اجرای طرح تحول سلامت که به یک باره مراجعات به بیمارستان‌های دولتی را افزایش داد و مشکلاتی که در شیوه پرداخت‌ها ایجاد شده است تا چه زمان می‌توان امید داشت که انسجام کادر درمانی حفظ شده و کمیت خدمات ارائه‌شده تحت تاثیر ناکارآمدی‌ها قرار نگیرد؟
ناکارآمدی مدیریتی و قربانی شدن بهداشت
علاوه بر این، شاه‌بیت سرانجام نافرجام طرح تحول سلامت به موضوع مدیریت و شیوه نظارت بر برنامه‌های از پیش تعیین شده گره خورده است. اولویت قرار گرفتن درمان در طرح تحول سلامت و به حاشیه رفتن بهداشت و پیشگیری در کنار نحوه هزینه‌کرد منابع مالی در اختیار وزارت بهداشت، یکی از بحث‌برانگیزترین موضوعات درباره تداوم طرح تحول سلامت است. محمدحسین قربانی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این باره به«وطن امروز» می‌گوید: برخی موضوعات در مدیریت اجرای طرح تحول سلامت به نقاط ضعفی تبدیل شده که رسیدن به اهداف طرح را با مشکل همراه کرده است. به گفته قربانی، بروز 3 نقطه ضعف عمده، آینده طرح تحول سلامت را با ابهام مواجه کرده است که یکی از مهمترین این چالش‌ها پرداخت نشدن منابع مالی لازم از سوی دولت است. این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اظهارداشت: براساس تمهیدات در نظر گرفته شده قرار بود 15 هزار میلیارد تومان به این حوزه تعلق گیرد اما دولت تا به حال 5 هزار میلیارد تومان پرداخت کرده است و این موضوع باعث شده طرح تحول سلامت به ذائقه مردم خوش نیاید.
قربانی می‌افزاید: 10درصد جامعه به درمان نیاز دارند و90درصد باقی نیازمند برنامه‌های بهداشتی و پیشگیری هستند اما استدلال وزارت بهداشت مبنی بر نجات بخش درمان باعث شد 90 درصد جامعه فدای جمعیتی حداقلی شود. این شیوه مدیریت هم می‌تواند عامل شکست طرح تحول باشد، چرا که ابتدا قرار بود تمرکز برنامه‌ها بر درمان، یک‌ساله باشد اما همچنان سلامت در حاشیه باقی مانده است. وی چالش سوم در ادامه طرح تحول سلامت را در نظر نگرفتن برخی موارد پیش‌بینی نشده عنوان کرد و یادآورشد: هنگام آغاز طرح تحول سلامت برای تحت پوشش بیمه قرار گرفتن 5 میلیون نفر برنامه‌ریزی شد اما بر خلاف پیش‌بینی‌ها در حال حاضر 13 میلیون نفر بیمه شده‌اند که نشان‌دهنده ضعف در حوزه استراتژی‌های آماری و اطلاعاتی است.
تحول بدون سیستم ارجاع و راهنمای بالینی!
بروز مشکلات اجرایی در طرح تحول سلامت، ضعف بیمه‌ها و نبود زیرساخت‌های لازم بیمه‌ای در کنار مشکلات مدیریتی در شیوه هزینه‌کرد وزارت بهداشت، از جمله مواردی است که محمدنعیم امینی، عضو دیگر کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ضمن تایید آن به «وطن‌امروز» می‌گوید: طرح تحول سلامت توانسته است برخی نابسامانی‌ها در حوزه بهداشت و درمان را ساماندهی کرده و تا حدودی برای اقشار ضعیف جامعه درباره مباحث درمان و بستری تحول ایجاد کند. وی با اشاره به اینکه طرح تحول سلامت از جمله مهمترین برنامه‌های بهداشتی و درمانی پس از پیروزی انقلاب است، خاطرنشان کرد: بر این اساس تداوم طرح تحول سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است اما بروز برخی مشکلات می‌تواند این طرح را با شکست مواجه کند. امینی در این باره یادآور شد: تدوین نشدن راهنمای بالینی باعث شده راهکارهای علمی و مستمر برای نظارت بر پرداخت‌ها وجود نداشته باشد و این موضوع یکی از نقاط ضعف طرح تحول سلامت است. بنابر اظهارات این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نظام ارجاع، نقطه ضعف دیگری است و تا زمانی که سیستم ارجاع به شکل منطقی راه‌اندازی نشده و پرونده الکترونیک سلامت به شکل سراسری راه‌اندازی نشود نمی‌توان به آینده طرح تحول سلامت امیدوار بود.