یزدان رئیسی: در قانون اساسی کشور، تامین عادلانه سلامت از وظایف دولت است. ایجاد و توسعه شبکه بهداشت، درمان و کنترل بیماریهای واگیر و در پی آن افزایش امید به زندگی آنچنان که تحسین سازمان بهداشت جهانی را نیز برانگیخته از جمله پیشرفتهای شگرف این حوزه در برهه بعد از انقلاب اسلامی است اما پررنگ شدن مباحث مالی و تغییر الگوی بیماریها، پاسخ شایستهای از سوی نظام سلامت دریافت نکرد و از سوی دیگر، ورود جدی ذینفعان به عرصه حاکمیت نظام سلامت خود مسبب مشکلات دیگری شد، تا جایی که در سالهای پایانی فعالیت دولت دهم، مشکلاتی همچون بالا بودن هزینههای مردم در بخش بهداشت و درمان، وضعیت نامناسب دسترسی به دارو و تجهیزات پزشکی و حتی دشواری در استفاده از تخت بیمارستانی و پزشک متخصص بر وضعیت سیستم نظام سلامت ایران سایه افکنده بود.
توجه شایسته دولت یازدهم و وزارت بهداشت به مقوله مهم سلامت، بارقه امید را در دل دغدغهمندان این حوزه و مردم برای بهبود وضعیت خدمات بهداشتی و درمانی روشن کرد. از جمله اقدام دولت در ساماندهی بازار ملتهب دارو در آغاز فعالیت خود که شایسته تقدیر است؛ موفقیتی که البته اکنون متاسفانه چیزی از آن باقی نمانده و شرایط کنونی شاید بدتر از برهه پیشین باشد. همچنین با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم و افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی طرح اصلی دولت با نام «طرح تحول سلامت» معرفی شد؛ طرحی که در ابتدا نیز با توفیقاتی همراه بود اما پس از گذشت مدتی نقاط ضعف موجود در طرح تحول نظام سلامت باعث بروز عوارض منفی برای نظام سلامت شد. بیتوجهی به قوانین بالادستی و تجربیات موفق جهانی در حوزه اصلاحات سلامت و رویکرد اشتباه مجریان مبتنی بر «حل مسأله صرفا با تزریق منابع مالی» در کنار نگاه نازل به اصلاحات ساختاری و کنترل هزینهها باعث شد توفیقات این طرح موقتی باشد و در درازمدت، مسائلی به مراتب پیچیدهتر ایجاد کند که در ادامه به آنها اشاره میشود.
1- ورشکستگی بیمههای درمانی
پس از اجرای گام سوم طرح تحول سلامت 2 بیمه اصلی درمانپایه کشور یعنی تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان با رشد شدید هزینههای درمان مواجه شدند، به نحوی که طی 2 سال پس از اجرای طرح تحول سلامت، هزینههای درمان تامین اجتماعی بیش از 44 درصد در سال رشد داشته است، در حالی که رشد درآمدهای تامین اجتماعی کمتر از 23 درصد در سال بوده است. درباره بیمه سلامت نیز هزینهها از 4 هزار میلیارد تومان در سال 92 به 16 هزار میلیارد در سال 95 رسید و اوراق قرضه 8 هزار میلیارد تومانی برای نخستین بار در تاریخ جمهوری اسلامی ایران برای جبران کسری این سازمان منتشر شد.
2- اعتبارات نظام سلامت
بودجه عمومی وزارت بهداشت در سال اول طرح تحول سلامت 2 برابر شده و درآمد اختصاصی وزارت بهداشت پس از گام سوم طرح تحول سلامت طی یک سال 12 هزار میلیارد افزایش داشته است و طی 2 سال 4 برابر شده است. با اجرای طرح تحول، اعتبارات کلی نظام سلامت افزایش چشمگیری داشت به طوری که اعتبارات آن از 18 هزار میلیارد در سال 92، به 58 هزار میلیارد در سال 96 رسیده است و این رشد بیش از 220 درصدی اعتبارات بیسابقه بوده است.
3- ورشکستگی بیمارستانهای دولتی
به دنبال افزایش بسیار زیاد تعرفههای درمانی در گام سوم طرح تحول سلامت، فشار مالی زیادی به صندوقهای بیمهپایه وارد شد. به جرأت میتوان گفت افزایش بدهی بیمههای درمان به بیمارستانهای وزارت بهداشت و عدم پذیرش بیماران در برخی بیمارستانهای دولتی در سطح کشور یا لغو قرارداد با بیمههای درمانی در ماههای اخیر نشانه واضحی از ورشکستگی طرح تحول سلامت است. طبق آخرین اظهارات ریاست سابق سازمان غذا و دارو، بیمارستانهای دولتی 5 هزار میلیارد تومان به شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی بدهکار هستند و بیم آن میرود ادامه شرایط فعلی منجر به تقطیع زنجیره تامین دارو و تجهیزات پزشکی و ایجاد بحران در تامین این کالاهای استراتژیک شود.
4- فشار هزینههای سلامت بر مردم
اگرچه هدف اصلی طرح، کاهش هزینههای مردم در بخش سلامت بود و وزارت بهداشت مدعی کاهش درصد پرداخت از جیب مردم است اما به دلیل افزایش بیسابقه قیمت خدمات، پرداختی مطلق مردم پس از اجرای طرح تحول بیش از پیش افزایش پیدا کرد. در حالی که مردم پیش از طرح تحول (سال 92) حدود 46 درصد از رقم 65 هزار میلیارد تومان معادل حدودا 30 هزار میلیارد تومان را از جیب پرداخت میکردهاند، با افزایش حجم بازار سلامت در سال 94 به حدود 110 هزار میلیارد تومان و احتساب پرداخت 40 درصدی از جیب مردم، این رقم به 44 هزار میلیارد تومان افزایش یافته است.
5- افزایش سهم سلامت از سبد هزینه خانوار و تورم بخش بهداشت و درمان
سهم بهداشت و درمان از سبد هزینههای خانوار با اجرای طرح تحول سلامت بهرغم تمام افزایش بودجهها طبق آمارهای مرکز آمار نهتنها کاهش نیافته، بلکه این شاخص از 4/8 به 7/9 درصد در روستاها و از 2/9 به 5/10 درصد در شهرها رسیده است. این آمار به وضوح نشان میدهد اگرچه هزینه مردم در بعضی بخشها کاهش یافت اما در مجموع با اجرای طرح تحول سلامت فشار هزینههای سلامت بر دوش مردم بیشتر شده است.
6- تبعات اجتماعی منفی
با اجرای طرح تحول سلامت، نظام ناکارآمد پرداخت به ازای خدمت بار دیگر تقویت و تثبیت شد و در نهایت منجر به افزایش اختلاف درآمد بین پزشکان رشتههای مختلف و همچنین اختلاف درآمد پزشکان با سایر کادر درمان شد. اعتراضات صنفی پرستاران و کادر درمان به اختلاف درآمد حاصل از اجرای طرح تحول و کشیده شدن دامنه اعتراضات و تقابل اجتماعی با پزشکان در سطح جامعه به وضوح دیده میشود. تضعیف شاخههای مختلف علوم فنی- مهندسی و انسانی در پی گرایش شدید به رشته پزشکی در کنکور سراسری نیز از جمله تبعات منفی وضعیت درآمدی برخی پزشکان است.
علل متعددی وجود دارد که این شرایط را بهوجود آورده است و در ذیل به مهمترین آنها به اختصار اشاره میشود.
الف- افزایش تعرفهها
با اجرای گام سوم طرح تحول، تعرفههای خدمات پزشکی در بخش دولتی و خصوصی به یکباره به طور میانگین 187درصد افزایش پیدا کرد و موجب تحمیل هزینههای سنگین به بیمههای پایه و رسیدن آنها به مرز ورشکستگی و ایجاد اختلال در سیستم تامین مالی نظام سلامت شد.
منابع دولتی برای طرح تحول باید از طریق بیمههای درمان به نظام سلامت وارد میشد نه اینکه بودجه این طرح به شکل مستقیم به وزارت بهداشت داده شود.
ب- بیتوجهی به قوانین و اسناد بالادستی
متاسفانه رویکرد تزریق منابع در طرح تحول سلامت جای رویکرد کنترل هزینهها را در طرح تحول سلامت گرفت. به بندهای قانون برنامه پنجم توسعه همچون ضرورت پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای بالینی، پرونده الکترونیک سلامت و همچنین بندهای کلیدی سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری(مدظله العالی) همچون تقدم پیشگیری بر درمان، لزوم یکسانسازی حق تعرفه فنی بین بخش خصوصی و دولتی و... توجهی نشد و باعث شد این طرح در مسیر صحیح اصلاح نظام سلامت قرار نگیرد.
پ - تعارض منافع در حاکمیت نظام سلامت
بسیاری از مشکلات کنونی نظام سلامت را میتوان در تعارض منافع تصمیمگیران و سیاستگذاران این حوزه دانست. بسیاری از مدیران ارشد وزارت بهداشت پزشک بوده و بعضا از سهامداران بخش خصوصی هستند، به طور طبیعی تعارضی میان منافع شخصی و صنفی با منافع مردم برای آنها پدید میآید. سپردن مدیریت سازمانهای بیمهگر که باید حافظ منافع بیماران و مردم باشند به پزشکان نیز نتیجهای جز افزایش بیضابطه تعرفهها به نفع قشر نازک پزشکان متخصص نداشته است. به نظر اکنون واضح است که ادامه روند فعلی طرح تحول سلامت بدون اصلاح سازوکارهای آن امکانپذیر نیست و اظهارات مسؤولان مختلف از مجلس شورای اسلامی، سازمانهای بیمهای و وزارت بهداشت نیز این موضوع را
تایید میکند.