محمدسینا سمیعی*: در مصوبه اخیر شورای معین شورای عالی انقلاب فرهنگی، کاهش ظرفیت پذیرش پزشکی و دندانپزشکی در سال ۱۴۰۶ مطرح شده؛ مصوبه‌ای که بار دیگر استناد به دوگانه کمبود یا توزیع نامتوازن پزشک را بین مخالفان توسعه آموزش پزشکی برجسته کرده است. این مطلب سعی دارد با بررسی مقاله «تحلیل وضعیت توزیع پزشکان در ایران: آیا چالش اصلی کمبود پزشک است یا توزیع نامتوازن؟» که به‌تازگی توسط جمعی از مسؤولان سازمان نظام‌پزشکی منتشر شده، به بررسی درستی این دوگانه بپردازد.
تأکید بر توزیع عادلانه، به‌خودی‌خود پاسخی به پرسش کفایت تعداد پزشکان نیست. می‌توان توزیع موجود را ناعادلانه دانست و همزمان درباره عادلانه‌بودن میزان تربیت پزشک نیز پرسش داشت. با این حال، در بخشی از مباحث سیاستی، مساله دسترسی به پزشک در قالب دوگانه «تعداد یا توزیع» صورت‌بندی شده؛ گویی پذیرش اهمیت یکی، مستلزم کم‌اهمیت دانستن دیگری است.
مقاله فوق با استناد به سرانه ملی پزشک، مقایسه آن با میانگین جهانی و تفاوت میان استان‌ها، نتیجه می‌گیرد چالش اصلی، نه کمبود مطلق پزشک، بلکه توزیع نامتوازن است.
توجه مقاله به نابرابری جغرافیایی ضروری و ارزشمند است. صرف افزایش تعداد پزشکان، بدون اصلاح ساختار ورود و تربیت، نیز شرایط استقرار و ماندگاری آنان پس از تحصیل، لزوما دسترسی مردم مناطق کم‌برخوردار را بهبود نمی‌دهد اما از این گزاره درست، نمی‌توان نتیجه گرفت ک تعداد پزشکان کافی است یا محدودیت میزان تربیت، نقشی فرعی در مساله دسترسی دارد. اثبات نابرابری توزیع، جای اثبات کفایت تعداد را نمی‌گیرد.
از تفاوت سرانه‌ها تا داوری درباره کفایت عرضه
داده‌های استانی مقاله نشان می‌دهد پزشکان به‌صورت متوازن در کشور مستقر نشده‌اند اما استدلال بالاتر بودن سرانه پزشک ایران از میانگین جهانی برای نتیجه‌گیری درباره کفایت تعداد آنان، درست نیست. میانگین جهانی ملاک دقیقی برای قیاس نیست، چرا که میانگین جهانی، توصیف وضعیت موجود کشورهاست، نه الزاما معیار وضعیت مطلوب؛ کشورهایی با کمبود جدی نیروی انسانی یا ضعیف در حوزه سلامت نیز در شکل‌گیری همین میانگین سهم دارند، در حالی که ایران در آستانه تبدیل شدن به یک ابرقدرت جهانی قرار دارد و نظام سلامت آن نیز از استحکام خوبی برخوردار است.
به عنوان جایگزین می‌توان میانگین سرانه پزشک کشورهای سالمند را مدنظر قرار داد، چرا که ایران نیز با سرعتی بالاتر از دیگر کشورهای جهان در حال ورود به فهرست کشورهای سالمند قرار دارد.
نیاز به پزشک باید با توجه به ساختار سنی جمعیت، بار بیماری‌ها، پراکندگی سکونت، ترکیب تخصص‌ها، الگوی ارائه خدمات و اهداف کلان نظام سیاسی برآورد شود. افزون بر این، شمار پزشکان با ظرفیت مؤثر خدمت‌رسانی یکسان نیست. میزان فعالیت بالینی، ساعات کار، خروج از حرفه و امکان استفاده مردم از خدمات، بر ظرفیت واقعی نظام سلامت اثر می‌گذارد.
بنابراین برای نسبت‌دادن عمده محدودیت دسترسی به توزیع، باید به پرسشی مشخص پاسخ داد: اگر نیروی موجود با الگویی عادلانه، عملی و پایدار توزیع شود، آیا نیاز جمعیت با زمان انتظار، فاصله جغرافیایی و حجم کار عادلانه تأمین خواهد شد؟
مقاله چنین برآوردی را ارائه نمی‌کند. در نتیجه، شواهد آن اهمیت مساله توزیع را نشان می‌دهد اما برای کم یا بی‌اهمیت دانستن کمبود عرضه کافی نیست.
عرضه و توزیع؛ متمایز اما وابسته
تفکیک تعداد و توزیع برای تحلیل مفید است، خطا اما زمانی رخ می‌دهد که این دو، مستقل از یکدیگر یا جانشین هم فرض شوند.
محدودیت عرضه، آن هم بدون نظام به‌کارگیری عادلانه در پهنه گسترده ایران، می‌تواند رقابت مناطق برای جذب پزشک را تشدید کند. در چنین رقابتی، مراکز برخوردار به دلیل امکانات حرفه‌ای، فرصت‌های درآمدی و شرایط زندگی، دست بالاتری دارند. در مقابل، افزایش تعداد پزشکان نیز بدون تغییر فرآیندی و ساختاری پذیرش، به‌خودی‌خود تضمین نمی‌کند مناطق محروم سهم مناسبی از نیروی جدید به دست آورند. اگر عوامل عدم توزیع عادلانه و تمرکز دست‌نخورده بمانند، ممکن است ظرفیت تازه نیز بیشتر در همان مراکز جذب شود.
از این رو، نه می‌توان انتظار داشت افزایش پذیرش به‌تنهایی مساله توزیع را حل کند، نه می‌توان بدون سنجش کفایت عرضه، اصلاح توزیع را جایگزین توسعه ظرفیت تربیت دانست. بازتوزیع یک ظرفیت ناکافی ممکن است شکل کمبود را تغییر دهد، بدون آنکه آن را برطرف کند، همان‌طور که افزایش ظرفیت در ساختاری نابرابر ممکن است به بازتولید تمرکز بینجامد.
البته موجودی پزشک و ظرفیت پذیرش نیز نباید یکسان گرفته شوند. تعداد پزشکان امروز، حاصل پذیرش، آموزش و خروج از فعالیت در سال‌های گذشته است و پذیرش امروز بر ظرفیت خدمت‌رسانی سال‌های آینده اثر می‌گذارد، بنابراین سیاست‌گذاری باید هم کمبودهای جاری را ببیند و هم نیازهای آینده، از جمله پیامدهای سالمندی جمعیت و تغییر بار بیماری‌ها را.
توزیع از پایان تحصیل آغاز نمی‌شود
محدودیت دیگرِ تقلیل مساله به محل استقرار پزشکان، کمرنگ‌شدن نقش فرآیند تربیت در شکل‌گیری همان توزیع است. سیاست‌گذار نمی‌تواند جغرافیا را در مرحله پذیرش و آموزش کم‌اهمیت بداند و تنها پس از فارغ‌التحصیلی، با تعیین محل خدمت سراغ آن برود.
محل آموزش، تجربه کار بالینی، شبکه‌های حرفه‌ای و فرصت‌های پیشرفت می‌توانند بر انتخاب محل فعالیت اثر بگذارند. هنگامی که امکانات آموزشی و مسیرهای ارتقای حرفه‌ای در مراکز برخوردار متمرکز باشند، بخشی از عوامل تمرکز نیروی انسانی پیش از ورود پزشک به بازار کار شکل می‌گیرد.
از این منظر، «تربیت عادلانه» مفهومی گسترده‌تر از افزایش عدد پذیرش یا اختصاص سهمیه بومی دارد. این مفهوم، هم ظرفیت کافی متناسب با نیاز جمعیت را در برمی‌گیرد و هم فرصت منصفانه ورود به پزشکی، کیفیت آموزش در مناطق مختلف، تناسب آموزش با نیازهای مردم و امکان پیشرفت حرفه‌ای برای پزشکان مناطق کم‌برخوردار را.
پذیرش دانشجو از مناطق محروم و فراهم‌کردن تجربه آموزشی باکیفیت در این مناطق بخش آغازین توزیع عادلانه است اما بومی‌گزینی تضمین خودکار توزیع عادلانه نیست. تعلق محلی، زمینه‌سازی مهم برای ماندگاری پزشکان در بوم خود است اما این به معنای نادیده‌گرفتن حلقه‌های تکمیلی آن نیست. نظام به‌کارگیری، توزیع و پرداخت عادلانه، زیرساخت درمانی و فرصت ادامه تحصیل از دیگر عوامل پیوند پزشک با بوم خود است. عدالت نیز اقتضا نمی‌کند دانشجوی برخاسته از منطقه محروم، تنها به دلیل خاستگاه خود، بار بیشتری از کاستی‌های نظام سلامت را تحمل کند.
ماندگاری، فراتر از اعزام است
مقاله به‌درستی بر مشوق‌ها، زیرساخت‌ها و ماندگاری پزشکان تأکید دارد. این توجه را باید به کل مسیر تربیت و فعالیت حرفه‌ای گسترش داد. حضور پزشک در یک مقطع زمانی (برای مثال پزشکان طرحی)، با دسترسی پایدار مردم یکسان نیست. منطقه‌ای ممکن است به طور مستمر پزشک دریافت کند اما به دلیل خروج مکرر نیروها، از تداوم مراقبت محروم بماند. تعهد خدمت می‌تواند بخشی از نیاز فوری را پوشش دهد ولی بدون شرایط مناسب کار و زندگی، ممکن است بیشتر به حضور موقت بینجامد تا پیوند حرفه‌ای پایدار با منطقه.
بنابراین موفقیت سیاست توزیع نباید فقط با شمار پزشکان اعزام‌شده سنجیده شود. تداوم حضور، کاهش زمان انتظار و سفر، دسترسی مالی و امکان پیگیری درمان نیز باید معیار ارزیابی باشد. هدف، جابه‌جایی نام پزشکان در جدول‌های استانی نیست، بهبود تجربه واقعی مردم از دریافت خدمت است.
برنامه‌ریزی نظام‌مند، به‌جای دوگانه‌سازی کاذب
پاسخ مناسب، انتخاب میان توسعه تربیت و اصلاح توزیع پزشکان نیست، طراحی برنامه‌ای است که این دو را در پیوستگی با یکدیگر ببیند. چنین برنامه‌ای دست‌کم به 6 مؤلفه نیاز دارد:
۱- برآورد پویای نیاز به پزشک، با توجه به سیاست‌های کلان نظام سیاسی، مسائل جمعیت، بار بیماری‌ها، ترکیب تخصصی، ساعات کار مؤثر و خروج از فعالیت
۲- تنظیم ظرفیت پذیرش و آموزش بر مبنای این برآورد، همراه با تأمین استاد، محیط بالینی و الزامات کیفیت
۳- گسترش فرصت‌های عادلانه ورود و آموزش، با توجه به نیاز مناطق کم‌برخوردار
۴- اصلاح شرایط ماندگاری؛ از جمله پرداخت، زیرساخت، حجم کار، حمایت حرفه‌ای و فرصت پیشرفت
۵- ارزیابی نتایج بر اساس دسترسی واقعی، تداوم مراقبت و ارتقای سلامت، نه صرفا تعداد ثبت‌شده پزشکان در سامانه نظام‌پزشکی
۶ذ هوشمندسازی رصد زنجیره ورود تا فعالیت پزشکان، جهت متقن‌سازی آمار دقیق نیروی انسانی حوزه سلامت توسط نهاد حاکمیتی نه نهاد صنفی
مقاله مورد بحث، ضرورت اصلاح توزیع را نشان می‌دهد اما از این ضرورت به نتیجه‌ای درباره کفایت تعداد پزشکان می‌رسد که به شواهد بسیار بیشتری نیاز دارد. تا زمانی که نیاز واقعی جمعیت و ظرفیت مؤثر خدمت‌رسانی برآورد نشده باشد، نمی‌توان محدودیت ظرفیت تربیت را از عوامل اصلی مساله دسترسی کنار گذاشت. عدالت در توزیع، جایگزین کفایت در تربیت نیست، همان‌طور که افزایش پذیرش، جایگزین اصلاح شرایط خدمت نمی‌شود.
توزیع عادلانه و پایدار زمانی دست‌یافتنی‌تر خواهد بود که پذیرش، آموزش، استقرار و ماندگاری پزشکان، اجزای یک سیاست پیوسته باشند.
از این منظر، توزیع عادلانه پزشک تنها از محل تعیین خدمت آغاز نمی‌شود، از فرصت ورود به دانشکده، کیفیت آموزش و افقی که برای زندگی حرفه‌ای ساخته می‌شود نیز می‌گذرد.
* کارشناس نظام سلامت
آیا دوگانه «کمبود پزشک/توزیع نامتوازن» درست است؟
توزیع عادلانه پزشک، از مسیر تربیت عادلانه می‌گذرد
ارسال نظر
پربیننده