محمدحسین فرقدانی: تقویم نظام سلامت ایران، فصل‌های تکراری دارد و اکنون بار دیگر در فصل بحران مطالبات از تأمین اجتماعی به سر می‌بریم. در هفته‌های اخیر، دوباره خبرهایی درباره تأخیر چندماهه این سازمان در پرداخت بدهی‌های خود به داروخانه‌ها و مراکز درمانی، صدرنشین اخبار شده است. اخباری آشنا از داروخانه‌هایی که برای تأمین نقدینگی و خرید دارو با چالش مواجهند و بیمارستان‌هایی که در پرداخت هزینه‌های جاری خود دچار مشکل شده‌اند. وقتی محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی، در نامه‌ای رسمی خطاب به مدیرعامل تأمین اجتماعی، از تأخیر بیش از 8 ماهه در پرداخت مطالبات بخش خصوصی گلایه کرده و هشدار می‌دهد ادامه فعالیت این مراکز با مشکل مواجه شده، مشخص می‌شود تقویم نظام سلامت ایران بار دیگر به فصل تکراری چالش نقدینگی رسیده است. سابقه بدهی‌های سنگین تأمین اجتماعی به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، داستانی طولانی و تکراری است؛ چالشی که در هر دوره با وعده‌های تسویه و تزریق منابع موقت، برای مدتی آرام می‌گیرد اما ریشه‌های ساختاری و مالی آن در سازمان به گونه‌ای است که این چرخه معیوب همواره از نقطه‌ای دیگر سر باز می‌کند.
دلیل بروز مشکل پرداخت در بزرگ‌ترین صندوق بیمه‌ای کشور، با وجود منابع گسترده چیست و چه عاملی باعث می‌شود هر راه‌‌حلی، تنها یک مُسکن موقت باشد؟ چرا سازمان تأمین اجتماعی، با وجود دریافت حق بیمه از بیش از ۴۰ میلیون ایرانی و در اختیار داشتن یکی از بزرگ‌ترین هلدینگ‌های اقتصادی خاورمیانه (شستا)، همواره در تأمین منابع خود ناتوان است و دست نیاز به سوی دولت دراز می‌کند؟ چرا این غول اقتصادی، برای انجام بدیهی‌ترین وظیفه‌اش، یعنی پرداخت به‌موقع تعهدات، محتاج مسکّن‌هایی چون اوراق قرضه دولتی است؟
۱- از بدهی‌های انباشته تا تهاتر با سهام ورشکسته
برخلاف تصور عمومی، سازمان تأمین اجتماعی یک نهاد دولتی نیست، بلکه یک موسسه عمومی غیردولتی و یک صندوق بین‌نسلی است. دارایی‌های آن، حاصل دسترنج کارگران و کارفرمایان در طول دهه‌هاست و به تمام بیمه‌شدگان تعلق دارد. با این حال، دولت‌ها در طول تاریخ پس از انقلاب، همواره به این سازمان به چشم حیاط خلوت و قلکی برای جبران کسری‌های خود نگریسته‌اند. این نگاه، خود را در چند حوزه ویرانگر نشان داده است. دولت بر اساس قوانین مختلف، موظف به پرداخت سهم بیمه گروه‌های متعددی (مانند رانندگان، قالیبافان، کارگران ساختمانی و...) به سازمان تأمین اجتماعی است. علاوه بر این، ۳ درصد از کل حق بیمه‌ها نیز باید توسط دولت تأمین شود اما سال‌هاست دولت به این تعهدات قانونی خود به درستی عمل نکرده و این بدهی به شکل کوهی از یخ، سال به سال بزرگ‌تر شده و امروز به یکی از بزرگ‌ترین بدهی‌های تاریخ اقتصاد ایران تبدیل شده است.
دولت‌ها به کرات با تصویب قوانین یک‌شبه و بدون در نظر گرفتن منابع مالی، تعهدات جدیدی را بر دوش این سازمان تحمیل کرده‌اند. بازنشستگی‌های پیش از موعد، معافیت‌های بیمه‌ای برای کارگاه‌های کوچک و انواع طرح‌های حمایتی که بار مالی آنها بر دوش صندوقی گذاشته شده که اساساً برای این منظور طراحی نشده است، نمونه‌هایی از این سیاست‌گذاری‌های هزینه‌زا هستند. عجیب‌ترین بخش این رابطه، نحوه تسویه بدهی توسط دولت است. دولت به جای پرداخت پول نقد که مرهم زخم نقدینگی سازمان و داروخانه‌هاست، اقدام به واگذاری دارایی‌ها و صنایع ورشکسته خود می‌کند. این اقدام، یک بازی 2 سر باخت برای تأمین اجتماعی است. اولاً، مشکل نقدینگی فوری سازمان را حل نمی‌کند؛ داروخانه برای خرید دارو به ریال نقد نیاز دارد، نه سهام یک کارخانه زیان‌ده. ثانیاً، بار مدیریتی و مالی یک بنگاه ورشکسته را بر دوش سازمان می‌گذارد و آن را از تمرکز بر وظیفه اصلی خود باز می‌دارد. این سیاست، مانند دادن یک سنگ بزرگ به فردی است که در حال غرق شدن است و انتظار داریم با آن خود را نجات دهد. این رابطه معیوب، استقلال سازمان را به طور کامل از بین برده و آن را به نهادی وابسته به تصمیمات سیاسی و بودجه‌ای دولت تبدیل کرده است؛ دولتی که خود بزرگ‌ترین بدهکار به این سازمان است.
۲- شرکت‌های سرمایه‌گذاری؛ موتوری که به جای پیشران لنگر شده است
در تئوری، سازمان تأمین اجتماعی باید از طریق شرکت سرمایه‌گذاری خود که در حوزه‌های کلیدی مانند نفت، گاز، پتروشیمی، دارو و سیمان فعال است، سودآوری عظیمی ایجاد کند. این سود باید پشتوانه‌ای برای انجام تعهدات بیمه‌ای و درمانی سازمان، بویژه در روزهای سخت باشد اما در عمل، این شرکت خود به بخشی از مشکل تبدیل شده است. ساختار پیچیده و تودرتوی شرکت، نظارت عمومی و تخصصی بر عملکرد آن را دشوار کرده است. مشخص نیست بازدهی واقعی این حجم عظیم از سرمایه در مقایسه با استانداردهای جهانی و حتی داخلی چقدر است. بسیاری از این شرکت‌ها به جای رقابت در بازار و خلق ارزش، به دلیل اتصال به منابع شبه‌دولتی، در یک حاشیه امن ناکارآمدی به حیات خود ادامه می‌دهند.
در نتیجه، موتوری که قرار بود با سودآوری خود، کشتی تأمین اجتماعی را در دریاهای متلاطم به پیش براند، خود به لنگری سنگین تبدیل شده که حرکت آن را کند و در مواقعی متوقف می‌کند. اگر شرکت‌های زیرمجموعه با مدیریتی حرفه‌ای، شفاف و به دور از سیاست‌زدگی اداره شوند، سود حاصل از آن می‌تواند بسیاری از کسری‌های ناشی از بدهی دولت را پوشش دهد و هرگز کار به تأخیرهای چندماهه در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها کشیده نمی‌شود.
* نقطه عطف جمعیت و تورم لجام‌گسیخته
ساختار تأمین اجتماعی بر اساس مدل «پرداخت کنونی» (Pay-As-You-Go) بنا شده است؛ یعنی حق بیمه شاغلان امروز، صرف پرداخت مستمری بازنشستگان امروز می‌شود. این مدل تا زمانی کارآمد است که تعداد بیمه‌پردازان (ورودی صندوق) بسیار بیشتر از مستمری‌بگیران (خروجی صندوق) باشد اما ایران با توجه به رشد جمعیت کنونی در حال پیر شدن است. نرخ زاد و ولد کاهش یافته و امید به زندگی افزایش پیدا کرده است. این یعنی نسبت پشتیبانی (تعداد شاغلان به ازای هر بازنشسته) در حال سقوط است. بزودی روزی فرا می‌رسد که ورودی صندوق کفاف خروجی آن را نخواهد داد و این یک نقطه عطف خاموش برای تمام صندوق‌های بازنشستگی از جمله تأمین اجتماعی است.
همان‌طور که مدیرعامل بیمه سلامت بار‌ها اشاره کرده، هزینه‌های حوزه سلامت تنها در یک سال ۶۰ درصد افزایش یافته است. این تورم لجام‌گسیخته، ارزش دارایی‌های سازمان را بشدت کاهش می‌دهد و همزمان، هزینه‌های درمانی و تعهدات آن را به صورت تصاعدی بالا می‌برد. در چنین شرایطی، حتی بهترین مدیریت‌ها نیز برای حفظ تعادل منابع و مصارف با چالش‌های عظیمی روبه‌رو هستند.
* فراتر از یک مُسکن
بازگردیم به مشکلات داروخانه‌ها. وعده پرداخت بدهی از محل فروش ۷۰ هزار میلیارد تومان اوراق مالی، در بهترین حالت یک مُسکن کوتاه‌مدت است. اوراق قرضه، در واقع تبدیل یک نوع بدهی به نوع دیگری از بدهی است و مشکل ریشه‌ای را حل نمی‌کند. این یک راه‌حل پایدار نیست، بلکه به تعویق انداختن بحران برای چند ماه آینده است.
سازمان تأمین اجتماعی بر سر یک ضلعی حیاتی قرار دارد. ادامه مسیر فعلی، یعنی وابستگی به دولت بدهکار، مدیریت پیچیده شرکت‌های زیرمجموعه و نادیده گرفتن مشکلات جمعیتی و اقتصادی، این سازمان را به سمت ورشکستگی سوق خواهد داد. در آن روز، دیگر نه فقط داروخانه‌ها، که امنیت روانی و معیشتی ده‌ها میلیون ایرانی در خطر خواهد بود.
مسیر خروج از این بحران تکرارشونده، نه تزریق مُسکن‌های موقتی، بلکه آغاز یک جراحی سه‌وجهی و همزمان است. در گام نخست، استقلال کامل سازمان تأمین اجتماعی باید به طور قانونی و عملی تضمین شود؛ به این معنا که دولت ضمن توقف کامل مداخله در امور داخلی و انتصابات، بدهی‌های عظیم خود را نه با واگذاری دارایی‌های ورشکسته که با پول نقد و بر اساس یک برنامه زمان‌بندی شده تسویه کند. این استقلال ساختاری، پیش‌زمینه اصلاحات درونی در بازوی اقتصادی سازمان، یعنی شستا، خواهد بود تا مدیریت این بنگاه‌ها کاملاً تخصصی و شفاف شده و سودآوری به جای وفاداری سیاسی، معیار سنجش مدیران باشد و سرانجام، باید یک بازنگری کارشناسی و مسؤولانه در قوانین بیمه‌ای و بازنشستگی آغاز شود؛ قوانینی که برای شرایط جمعیتی و اقتصادی دهه‌های گذشته نوشته شده‌اند و اکنون برای تضمین پایداری صندوق و حفظ منافع نسل‌های آینده، نیازمند تطبیق با واقعیت‌های امروز ایران هستند.
چالش امروز داروخانه‌ها، هشدار‌های خطری برای بیماری است که اگر درمان نشود، کل بدنه اجتماعی و اقتصادی کشور را درگیر خواهد کرد. قفسه‌های داروخانه‌ها، آیینه‌ای از آینده صندوقی است که اگر امروز برای نجاتش اقدامی اساسی صورت نگیرد، فردا برای میلیون‌ها نفر جز وعده، چیزی در چنته نخواهد داشت.