محمدحسین فرقدانی: امنیت، همیشه به معنای مرزهای امن نیست؛ گاهی امنیت یعنی مادری در دورافتادهترین روستای مرزی، نگران تب فرزندش نباشد و بداند طبیبی همزبان برای درمان او در دسترس است. وقتی به کارنامه نظام سلامت ایران در نیمقرن اخیر مینگریم، با 2 تصویر کاملاً متضاد در قاب تاریخ روبهرو میشویم.
تصویر نخست، ایرانی است که با وجود درآمدهای سرشار نفتی، برای درمان سادهترین بیماریها در شهرهای خود محتاج پزشکان هندی، پاکستانی و فیلیپینی بود؛ طبیبانی که گاه حتی زبان بیمار را نمیفهمیدند و درد را با اشاره حدس میزدند و اما تصویر دوم، ایرانی است که امروز نهتنها در تمام استانهایش دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستانهای فوقتخصصی دارد، بلکه میزبان بیمارانی از همان کشورهای همسایه برای پیچیدهترین جراحیهای مغز و قلب است.
واکاوی اسناد تاریخی، سالنامههای آماری و خاطرات مکتوب آن دوران، به این پرسش پاسخ میدهد که چگونه استراتژی افزایش ظرفیت پزشکی و گسترش شبکه بهداشت پس از انقلاب اسلامی، توانست به این انحصار تاریخی پایان دهد و عدالت را به جغرافیای سلامت ایران بازگرداند.
یک پزشک سهم چند هزار ایرانی بود؟
برای درک عمق فاجعه، باید غبار زمان را از روی سالنامه آماری سال ۱۳۵۷ کنار زد؛ آنجا که اعداد، بیرحمانه واقعیت پشت پرده جشنهای ۲۵۰۰ ساله را فریاد میزنند. ایران ۳۶ میلیونی آن روز، طبق استانداردهای سازمان جهانی بهداشت (WHO)، تشنه حضور دستکم ۴۰ تا ۵۰ هزار پزشک بود اما کل موجودی پزشکان کشور (از عمومی تا متخصص) به زحمت به عدد ۱۴ هزار نفر میرسید.
اما تراژدی اصلی در کمبود خلاصه نمیشود. توزیع عادلانهای هم بین نیروهای موجود وجود نداشت. نظام سلامت پهلوی، مصداق بارز یک آپارتاید درمانی بود. آنتونی پارسونز، سفیر وقت انگلیس، در خاطراتش با ادبیاتی که بوی طعنه میدهد، پرده از انگیزه این توزیع برمیدارد: «ایران فقط 11 هزار پزشک داشت [اشاره به آمار اوایل دهه ۵۰]… و از این مجموع، حداقل نصف آنها در تهران کار میکردند تا جیبهایشان را پر کنند».
این پر کردن جیب، قیمتی گزاف داشت که مردم شهرستانها آن را با جانشان میپرداختند. تحلیل دادههای سالنامه آماری سال ۱۳۵۶ نشان میدهد تهران با داشتن تنها ۱۳ درصد جمعیت کشور، مثل یک سیاهچاله، ۵۵ درصد پزشکان و ۵۸ درصد دندانپزشکان را بلعیده بود. وقتی این انحصار را در کنار دادههای سرشماری نفوس و مسکن سال ۱۳۵۵ میگذاریم، به شاخصی میرسیم که شاید سیاهترین عدد تاریخ سلامت ایران باشد. شانس دسترسی یک پایتختنشین به پزشک، ۱۶ برابر بیشتر از هموطنی بود که در استان کهگیلویه و بویراحمد زندگی میکرد. در آن دوران، مرز بین مرگ و زندگی را نه شدت بیماری، بلکه مکان خانه شما تعیین میکرد.
تراژدی پزشکان وارداتی
رژیم پهلوی به جای سرمایهگذاری بر تربیت نیروی انسانی بومی و افزایش ظرفیت دانشگاهها، سادهترین راه را انتخاب کرد. سادهترین و اشتباهترین کار واردات پزشک است.
طبق مستندات، حدود نیمی از کادر درمان در مناطق محروم را پزشکان هندی، پاکستانی و فیلیپینی تشکیل میدادند. سینتیا هلمز، همسر سفیر آمریکا در تهران در خاطرات خود میگوید: «چیزی که در همه جا نیازمند آن بودند، افراد متخصص حرفهای بود. طبیب، پرستار و دندانپزشک. دکترهای هندی، پاکستانی و فیلیپینی را وارد کرده بودند اما پیش از آنکه از خدمات آنان در درمانگاه یا بیمارستان استفاده شود میبایست زبان یاد بگیرند».
تصور کنید مادری روستایی که فرزندش در تب میسوزد، باید با پزشکی صحبت میکرد که نه زبان او را میفهمید و نه دردش را. این پزشکان که اغلب دورههای تکمیلی بالینی را هم نگذرانده بودند، به دلیل عدم تبحر کافی و تفاوت فرهنگی، گاهی خود به مشکلی جدید تبدیل میشدند.
روایتی از اعماق فقر بهداشتی
دروازههای تمدن بزرگ؛ این عبارتی بود که از رسانههای رسمی دهه ۵۰ گوش فلک را کر میکرد اما درست در همان روزهایی که درآمدهای نفتی رکورد میزد، واقعیت کف جامعه بوی عفونت و مرگ میداد. اسناد تاریخی نشان میدهد فقر بهداشتی در آن دوران، نه یک استثنا، بلکه قاعدهای تلخ بود که حتی صدای خودیهای رژیم را هم درآورده بود.
شاید تلگراف سال ۱۳۲۲ مردم دزفول که از شیوع تیفوس و نبود دارو فریاد میزدند، به حساب شرایط جنگ جهانی گذاشته شود اما تیتر روزنامه اطلاعات در تاریخ ۱۴ شهریور ۱۳۵۶ را نمیتوان انکار کرد. در اوج ثروت نفتی پهلوی، این روزنامه با تیتری تکاندهنده نوشت: «اردکانیها برای تهیه دارو باید ۱۲۰ کیلومتر راه بروند». این فاصله ۱۲۰ کیلومتری، فقط یک مسافت جغرافیایی نبود؛ فاصلهای نجومی میان کاخهای نیاوران و مردمی بود که برای یک قرص مسکن، باید رنج سفری مرگبار را به جان میخریدند. عمق فاجعه را اما باید در خاطرات «ثریا اسفندیاری»، همسر دوم شاه جستوجو کرد. او که برای بازدید به بیمارستانهای خیریه تهران رفته بود، در توصیفی که مو بر تن سیخ میکند، مینویسد: «بیمارستانها بیشتر به جایی برای مردن شباهت داشتند تا زنده ماندن… ملافهها چرکمرده بودند و بوی تعفن ادرار و عرق، نفس را بند میآورد. اینجا نه بیمارستان، که خانه مرگ بود». این روایت تلخ توسط مینو صمیمی، منشی امور بینالملل دفتر فرح پهلوی نیز تایید میشود. او در بازدیدهای میدانیاش از روستاها، پرده از حقیقتی برداشت که در جشنهای پرزرقوبرق پنهان میشد: روستاهایی که در دهه ۵۰ شمسی نهتنها از خانه بهداشت و پزشک محروم بودند، بلکه حتی به آب آشامیدنی سالم دسترسی نداشتند. او از کودکانی میگوید که در میان گلولای و فضولات حیوانی بازی میکردند و بیماریهای عفونی و پوستی، همبازی کودکیشان بود. در چنین اتمسفری، آمارها دیگر عدد نبودند؛ سند جنایت بودند. نرخ مرگومیر نوزادان که به عدد وحشتناک ۱۶۰ در هر هزار تولد زنده (و در برخی مناطق محروم حتی بیشتر) میرسید، به این معنا بود که از هر ۶ نوزاد ایرانی، یکی شانس دیدن نخستین سالگرد تولدش را نداشت؛ وضعیتی که ایران ثروتمند را در شاخصهای سلامت مادر و کودک، به یکی از سیاهترین نقاط خاورمیانه تبدیل کرده بود.
شکستن سد انحصار با افزایش ظرفیت پزشکی
پس از پیروزی انقلاب اسلامی، نظام سلامت با یک دوراهی سرنوشتساز روبهرو بود. ادامه وابستگی به پزشکان وارداتی با هزینههای ارزی گزاف، یا ورود به مسیر دشوار اما حیاتی تولید دانش پزشکی. مسؤولان وقت با درک این واقعیت که سلامت، کالای انحصاری نیست، استراتژی کلانی را تدوین کردند که بر 2 پایه استوار بود، یعنی شکستن سد ظرفیت پزشکی و بومیسازی آموزش پزشکی.
در دوران پهلوی، انحصارگرایی صنفی و نگاه نخبهگرا باعث شده بود تنها ۷ دانشکده پزشکی در کل کشور فعال باشند و خروجی سالانه آنها به زحمت به ۶۰۰ تا ۷۰۰ نفر برسد؛ قطرهچکانیای که هرگز نمیتوانست تشنگی جمعیت ۳۶ میلیونی را برطرف کند. انقلاب اسلامی اما این معادله را برهم زد. شاهکلید این تحول، تصمیم راهبردی ادغام آموزش پزشکی در نظام ارائه خدمات درمانی (تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) بود. با این تدبیر هوشمندانه، تمام بیمارستانهای کشور به پتانسیلی برای آموزش تبدیل شدند و ظرفیت تربیت پزشک به صورت جهشی و تصاعدی افزایش یافت. مزایای این افزایش ظرفیت، تنها در آمار و ارقام خلاصه نمیشد، بلکه ساختار اجتماعی سلامت را دگرگون کرد. با تأسیس دانشگاههای علوم پزشکی در مراکز استانها و حتی شهرهای کوچک، سیاست پزشک بومی برای ایران محقق شد. دیگر جوانی از سیستان و بلوچستان مجبور نبود برای پزشک شدن به تهران بیاید و احتمالاً دیگر بازنگردد؛ او در شهر خود آموزش میدید و در همانجا خدمت میکرد.
با تزریق انبوه پزشکان به جامعه، صفهای طولانی انتظار شکست و دسترسی به پزشک از یک امتیاز لوکس به یک حق همگانی تبدیل شد. قانون عرضه و تقاضا، هزینههای سرسامآور دسترسی به متخصص را تعدیل کرد. مهمترین دستاورد این خودکفایی، پایان دادن به حقارت نیاز به پزشکان خارجی بود. بیماری که دیروز باید با ایما و اشاره دردش را به پزشک بنگلادشی میفهماند، امروز توسط متخصص هموطن و همزبان خودش درمان میشود.
نتیجه این سیاستها خیرهکننده بود. کشوری که روزگاری برای فارغالتحصیلی چند صد نفر جشن میگرفت، اکنون با داشتن بیش از ۶۰ دانشگاه و دانشکده علوم پزشکی دولتی و شبکه عظیم دانشگاه آزاد اسلامی (با ۱۵ دانشکده پزشکی و دهها مرکز درمانی فعال)، سالانه هزاران نیروی متخصص و فوقتخصص به بدنه سلامت تزریق میکند. امروز ایران نهتنها پرونده پزشکان وارداتی را برای همیشه بست، بلکه خود به صادرکننده خدمات پزشکی و مقصدی برای توریسم سلامت تبدیل شده است؛ پزشکان ایرانی اکنون نه در جایگاه شاگرد، بلکه در لبههای دانش جهانی حرکت میکنند و پیچیدهترین جراحیها را که زمانی نیازمند اعزام به اروپا بود، در داخل کشور انجام میدهند.
شبکه بهداشت نمادی از عدالت در روستاها
شاید بتوان راهبردیترین دستاورد نظام سلامت پس از انقلاب را تغییر جهت قطبنمای خدمات از شهر به روستا دانست. تحلیل دادههای سالنامه آماری کشور در سال ۱۳۵۶ عمق نابرابری پیشین را آشکار میکند؛ در حالی که نیمی از جمعیت ایران روستانشین بودند، تمرکز شدید امکانات در شهرها باعث شده بود تنها ۳.۴ درصد از کل کارکنان بهداشتی و درمانی کشور در مناطق روستایی حضور داشته باشند.
امروز تقریباً تمام جمعیت روستایی کشور از امکانات بیمه روستایی، بیمه سلامت، معلم بهداشت، خانه بهداشت و دسترسی به پزشک و بیمارستان بهرهمندند.
پس از انقلاب، با طراحی و اجرای شبکه مراقبتهای اولیه بهداشت و تأسیس هزاران خانه بهداشت، این معادله معکوس شد. گزارشهای رسمی وزارت بهداشت و تاییدات سازمان جهانی بهداشت (WHO) نشان میدهد تا 4 سال پس از انقلاب (۱۳۶۲) فوراً 27.9 درصد از جمعیت روستایی تحت پوشش خانههای بهداشت قرار گرفتند و امروز بیش از ۹۷ درصد جمعیت روستایی ایران تحت پوشش کامل خدمات بهداشتی قرار دارند. همچنین بر اساس آمارهای ساختاری نظام سلامت، اکنون به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت روستایی، حدود ۱۱۰ واحد ارائه خدمت فعال است؛ شاخصی که تقریباً با سرانه شهری برابری میکند و سندی غیرقابلانکار بر پایان تبعیض تاریخی و تحقق عدالت در توزیع جغرافیایی سلامت است.
امروز اگر در دورافتادهترین روستاهای کشور، مادر بارداری نیاز به مراقبت داشته باشد، شبکه بهداشت حضور دارد. اگر بیماری نیاز به جراحی پیشرفته داشته باشد، نیازی به سفر به خارج از کشور نیست. افزایش ظرفیت پزشکی در سالهای پس از انقلاب، نهتنها سایه شوم پزشکان بیزبان خارجی را از سر کشور کم کرد، بلکه با تربیت انبوه متخصصان، هزینههای درمان را نسبت به اعزام به خارج کاهش داد و دسترسی را آسان کرد. آنچه امروز داریم، حاصل یک تغییر ایدئولوژی بود اما فراتر از تمام آمارها، عمیقترین دستاورد این چند دهه را باید در یک تغییر بنیادین جستوجو کرد، آن هم تغییر در فلسفه حکمرانی است. انقلاب اسلامی با باوری مبتنی بر «ما میتوانیم»، نظم نظام سلامت را دگرگون کرد؛ گذار از ذهنیت مصرفکننده وابسته، به باور تولیدکننده خودکفا نمونهای از این تغییرات است.
امروز ایران دیگر نهتنها نیازی به واردات پزشک برای درمان بیماریهای ساده ندارد، بلکه در لبههای دانش پزشکی از سلولهای بنیادی تا پیوند اعضا تولیدکننده علم است. اگرچه نباید انکار کرد که هنوز تا قله مطلوب فاصله داریم و نظام سلامت همچنان با چالشهای مدیریتی و اقتصادی دستوپنجه نرم میکند اما قیاس منصفانه ایران ۱۴۰۴ با ایران ۱۳۵۷، روایتی از یک جهش تاریخی است؛ جهشی بلند از دره وابستگی مطلق، به تراز خودکفایی و مرجعیت علمی که نشان میدهد عدالت اجتماعی در سایه خودباوری، دستیافتنی است.