گره در کار دارو
محمدحسین فرقدانی: در حالی که کشور در مسیر تثبیت شرایط اقتصادی و مقابله با فشارهای بین‌المللی، نیازمند انسجام و کارآمدی نهادهای اقتصادی و سیاست‌گذار است، ثبات بازار دارو به یکی از مهم‌ترین و پرچالش‌ترین موضوعات این روزهای نظام سلامت تبدیل شده است.
ثبات بازار داروی کشور تنها به کمبود یا افزایش قیمت محدود نمی‌شود؛ ریشه‌های اصلی این وضعیت، به باور بسیاری از کارشناسان، در سیاست‌های ارزی و اولویت‌بندی‌های نادرست بانک مرکزی نهفته است. در هفته اخیر، شماری از نمایندگان مجلس و صاحب‌نظران حوزه سلامت، با ادبیاتی صریح و کم‌سابقه، بانک مرکزی را مسؤول مستقیم بخشی از کمبودها و ناهماهنگی‌های حوزه دارو معرفی کردند؛ موضوعی که از جنبه اقتصادی، مدیریتی و حتی حقوقی، نیازمند واکاوی جدی و فوری است.
* بانک مرکزی در قفس اتهام
چالش در نظام دارویی کشور تنها به کمبود یا افزایش قیمت دارو محدود نمی‌شود؛ آنچه بیماران و خانواده‌ها در داروخانه‌ها تجربه می‌کنند، نشانه‌ای از اختلالی عمیق‌تر است. به زعم بسیاری از فعالان این عرصه، آنچه امروز بر بازار دارو و تأمین سلامت سنگینی می‌کند، نه فقط پیامد تحریم، بلکه محصول روندهای تصمیم‌گیری در حوزه ارز و تخصیص منابع است؛ جایی که تصمیم‌گیری درباره جان مردم، نه بر پایه ضرورت‌های درمانی، بلکه بر اساس محاسبات مالی و اولویت‌های دیگر انجام می‌شود.
در همین زمینه، سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس با ادبیاتی کم‌سابقه و صریح، مستقیماً انگشت اتهام را به سمت بانک مرکزی گرفته و تأکید می‌کند: «عملکرد بانک مرکزی در تأمین ارز دارو مستقیماً منجر به کمبود و گرانی شده است. مگر ما می‌خواهیم بیل و فرغون وارد کنیم؟ موضوع جان مردم است؛ این کوتاهی، جرم است». وقتی یک نماینده مجلس که خود در یکی از اصلی‌ترین کمیسیون‌های مرتبط با سلامت فعالیت می‌کند، چنین آشکار از کوتاهی سخن می‌گوید، پرسش‌ها جدی‌تر می‌شود: آیا موضوع صرفاً تأخیر در تخصیص ارز است یا مساله‌ای فراتر از آن جریان دارد؟
روز یکشنبه 18 خرداد، جلسه‌ای پرحاشیه در کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی برگزار شد؛ نشستی که به گزارش و عملکرد بانک مرکزی درباره تامین ارز دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص داشت اما با اعتراض نمایندگان به پایان رسید. اسحاقی در تشریح جزئیات این نشست بی‌پرده اعلام کرد گزارش بانک مرکزی غیرقابل قبول بوده است.
به گفته وی، رئیس بانک مرکزی در این جلسه تلاش کرد تا با بیان دلایل تاخیر در تامین ارز دارو، عدم پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز و همچنین مشکلات مربوط به مطالبات شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی، تصویر قابل قبولی از اقدامات نهاد متبوعش ارائه کند اما به باور اعضای کمیسیون، این توضیحات نه‌تنها افکار عمومی را قانع نکرد بلکه بر پرسش‌ها و تردیدها نسبت به شفافیت روند تخصیص ارز در حوزه سلامت افزود.
اسحاقی در ادامه انتقاد خود بیان می‌کند: «در 3 ماهه نخست امسال، ۸۰۰ میلیون دلار ارز برای حوزه سلامت مصوب شد اما تنها ۳۰۰ میلیون آن در فروردین‌ماه پرداخت شده و تکلیف ۴۰۰ میلیون دلار از مطالبات سال قبل نیز همچنان نامشخص است و حتی ۱۶۰میلیون دلار ادعایی بانک مرکزی نیز سند روشنی برای پرداخت ندارد». نقد جدی دیگر اسحاقی بر نحوه تخصیص ارزهای ملی و اولویت‌دهی اقتصادی است. وی با استناد به داده‌های مستند می‌گوید: «تا ۱۱ خرداد امسال، تنها ۳۷۷ میلیون دلار از 9.6 میلیارد دلار ارز تامین‌شده کشور به دارو و کالاهای اساسی اختصاص یافته است، در حالی که بیش از 7.5 میلیارد دلار صرف واردات کالاهای تجاری شده است و این یعنی سلامت مردم در اولویت هیچ نهاد اقتصادی نیست».
پس از آنکه اعضای کمیسیون بهداشت مجلس از توضیحات و گزارش رئیس بانک مرکزی درباره تأمین ارز دارو قانع نشدند، مقرر شد روز دوشنبه نشستی فوری با رئیس‌جمهور برگزار شود. در این جلسه، رئیس‌جمهور با تأکید بر اینکه از مشکلات کمبود و گرانی دارو کاملاً مطلع است، اعلام کرد: «به این موضوع به صورت جدی ورود کرده‌ام» و به رئیس سازمان برنامه و بودجه و رئیس کل بانک مرکزی هشدار داد قانون تخصیص بودجه حوزه سلامت، به طور کامل و صددرصدی اجرا شود.
* تضاد در تخصیص ارز
یکی از دلایل اصلی بی‌ثباتی در نظام دارویی کشور را باید در شیوه تخصیص منابع ارزی جست‌وجو کرد؛ بویژه زمانی که پای اولویتبندی میان «دارو» و «کالاهای غیرضروری» به میان می‌آید. در شرایطی که بسیاری از بیماران برای تهیه داروهای حیاتی با دشواری‌های جدی مواجهند، اینکه چرا منابع ارزی کشور صرف واردات کالاهایی با اولویت پایین‌تر شده، به سؤالی جدی در افکار عمومی و در میان کارشناسان تبدیل شده است.
در همین زمینه، محمدرضا واعظ‌مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، در اظهاراتی صریح، با زیر سوال بردن تصمیمات ارزی بانک مرکزی، گفته است: «5 ماه است که ارزی برای دارو تخصیص ندادید ولی چطور بیش از ۲ میلیارد دلار برای واردات خودرو اختصاص دادید؟ نیاز مردم به دارو بیشتر است یا گوشی تلفن همراه لوکس؟»
این سخنان تنها یک گلایه کارشناسی نیست، بلکه به روشنی نشانه‌ای از اختلال در نظام تصمیم‌گیری اقتصادی کشور است؛ جایی که سلامت مردم، ظاهراً جایگاهی پایین‌تر از واردات خودرو و کالاهای مصرفی لوکس پیدا کرده است. اینکه در بحبوحه نیاز بیماران به داروهای حیاتی، ارز کشور به خودرو و لوازم جانبی آن اختصاص پیدا کند، نه‌تنها نشان‌دهنده ضعف در تشخیص اولویت‌هاست، بلکه خود می‌تواند عاملی تشدیدکننده در بی‌ثباتی موجود در بازار دارو باشد.
واقعیت آن است که با محدود بودن منابع ارزی، انتخاب هر مقصد ارزی به‌معنای حذف یک نیاز دیگر از چرخه تأمین است. به بیان ساده‌تر هر دلاری که برای واردات خودرو صرف می‌شود، دلاری است که می‌توانست برای واردات داروی حیاتی به‌کار رود؛ دارویی که شاید ادامه زندگی یک بیمار به آن وابسته بوده باشد.
این تضاد، موضوعی صرفاً اقتصادی نیست بلکه انعکاسی از نوعی نگرش است که در آن، سلامت مردم در اولویتبندی تخصیص منابع ارزی، به مراتب پایین‌تر از دیگر حوزه‌ها قرار می‌گیرد. چنین رویکردی باعث شده انتقادها از محدوده کارشناسان فنی فراتر رفته و به دغدغه‌ای عمومی در جامعه بدل شود به‌گونه‌ای که اکنون موضوع دارو دیگر یک چالش تخصصی، بلکه مطالبه‌ای جدی و آگاهانه از سوی افکار عمومی است. هنگامی که سخن از افزایش هزینه‌های زندگی به میان می‌آید، شاید ذهن بسیاری به سمت قیمت مواد خوراکی یا اجاره خانه برود اما در ماه‌های اخیر، یکی از حوزه‌هایی که افزایش قیمت به شکل قابل توجهی بر آن اثر گذاشته، بخش بهداشت و درمان است. تازه‌ترین آمار مرکز آمار ایران نشان می‌دهد نرخ تورم حوزه سلامت در میان گروه‌های اصلی در اردیبهشت امسال به ۱۲.۵ درصد رسیده؛ رقمی که در 14 سال گذشته سابقه نداشته است. این عدد، اگرچه در ظاهر یک شاخص اقتصادی است اما در عمل در زندگی روزمره بیماران و خانواده‌ها معنا پیدا می‌کند. خانواده‌ای را تصور کنید که یک عضو مبتلا به بیماری مزمن دارد. مثلاً بیمار دیابتی که ماهانه نیاز به دارو، نوار تست قند و مراقبت‌های ویژه دارد. افزایش قیمت دارو و خدمات پزشکی برای چنین خانواده‌ای، به معنای کاهش توان خرید سایر اقلام یا حتی ناچار شدن به حذف بخشی از درمان است.
واعظ‌مهدوی درباره ابعاد اجتماعی این موضوع می‌گوید: «در دهک‌های پایین درآمدی، هزینه‌های دارویی به ۵۳درصد هزینه‌های بهداشتی - درمانی رسیده؛ یعنی ۵۳درصد هزینه‌های پرداختی از جیب مردم در دهک‌های پایین درآمدی، مربوط به دارو است».
در مجموع، تورم بالای حوزه سلامت، واقعیتی است که باید با نگاه تحلیلی و جامع به آن پرداخت. اگرچه این روند نگرانی‌هایی را به همراه دارد اما راهکارها و نمونه‌های موفق داخلی و خارجی نشان می‌دهد با اصلاح سیاست‌ها و تقویت پوشش‌های حمایتی، می‌توان آثار منفی آن را تا حد زیادی کنترل و تعدیل کرد. نیروی پیشران این تغییر نیز شفافیت اطلاعات و افزایش گفت‌وگوی میان سیاست‌گذاران، متخصصان و گروه‌های مردمی خواهد بود.
* واردات؛ شمشیر دولبه دارویی
بررسی دقیق‌تر روند اختصاص ارز نشان می‌دهد متأسفانه بخشی از همین بودجه اندک و به‌سختی تأمین‌شده، به‌درستی و در راستای منافع سلامت عمومی هزینه نمی‌شود. چرا باید سالانه صدها میلیون دلار ارز صرف واردات داروهایی گردد که مشابه با کیفیت و تأییدشده آنها در داخل کشور تولید می‌شود؟
این رویه نه‌تنها به معنای خروج غیرضروری ارز از کشور و بی‌توجهی به ارزش افزوده داخلی است، بلکه تولیدکنندگان داخلی را نیز با چالش‌های جدی در زمینه فروش و توسعه تکنولوژی مواجه می‌سازد. واعظ‌مهدوی نیز با اشاره به این موضوع می‌گوید: «سالانه ۶۰۰ تا ۸۰۰ میلیون دلار ارز برای واردات داروهایی اختصاص می‌یابد که نمونه‌های مشابه آن در داخل کشور تولید می‌شود. دلیل اصلی این ماجرا نیز حضور برخی شرکت‌های وارد‌کننده است که صرفاً بر اثر برخورداری از رانت و لابی‌گری شکل گرفته‌اند».
این وضعیت، ریشه در فقدان یک فرآیند شفاف و مبتنی بر تخصص برای ارزیابی و تعیین اولویت‌های واردات دارو دارد. وقتی منافع مالی برخی واردکنندگان به لطف دسترسی به رانت‌های اطلاعاتی یا تصمیم‌سازی، بر منافع جمعی بیماران و تولیدکنندگان ارجحیت پیدا می‌کند، هم ارز ملی هدر می‌رود هم امکان رشد و ارتقای صنعت داروسازی داخلی تضعیف می‌شود. در بسیاری از موارد، تولیدکنندگان ایرانی ظرفیت ساخت داروهایی را دارند که با استانداردهای جهانی مطابقت دارد اما به واسطه تسهیلات گسترده برای واردات، نه‌تنها مورد حمایت واقع نمی‌شوند بلکه بعضاً با کاهش تقاضا و حتی رکود بازار مواجه می‌گردند.
این سیاست، ممکن است توجیهاتی همچون نگرانی درباره کیفیت یا عرضه پایدار داروهای داخلی داشته باشد اما تجربه بسیاری از کشورهای موفق در حوزه سلامت نشان می‌دهد تقویت نظام ارزیابی کیفی، حمایت هدفمند از تولیدات ملی و نظارت صحیح بر بازار، همزمان می‌تواند کیفیت و دسترس‌پذیری دارو را تضمین کند و منبعی برای رشد اقتصاد ملی شود. در کنار این مساله، باید به نبود سیاست‌های تشویقی و حمایتی کافی برای ارتقای جایگاه داروهای ساخت ایران نیز اشاره کرد؛ امری که باعث شده ترجیح بازار و حتی بسیاری از نسخه‌های پزشکی، همچنان به سمت داروهای وارداتی باشد.
نتیجه این چرخه ناکارآمد آن است که بخش عمده‌ای از بودجه دارو، به جای توزیع بهینه و حمایت از بیماران، به جیب گروه محدودی از واردکنندگان و واسطه‌ها سرازیر می‌شود، در حالی که ظرفیت‌های داخلی بخوبی می‌تواند پاسخگوی بخش مهمی از نیازهای درمانی کشور باشد. با اصلاح ساختار تصمیم‌گیری، شفافیت در تخصیص ارز و تکیه بر توان داخلی، نه‌تنها می‌توان به مدیریت بحران دارو امید داشت، بلکه می‌توان گامی مؤثر نیز در راستای استقلال و اقتدار پزشکی کشور برداشت.
* نسخه‌ای برای تعادل بازار دارو
تداوم چالش‌های دارویی در کشور حاصل زنجیره‌ای از عوامل درهم‌تنیده است؛ از فشار تحریم‌ها و نوسانات ارزی گرفته تا ضعف در سیاست‌گذاری اجرایی، ناکارآمدی پوشش بیمه‌ای و بدهی‌های مزمن بیمه‌ها به داروخانه‌ها. این بحران چندلایه نه‌تنها سلامت بیماران، بلکه پایداری صنعت دارو و شبکه توزیع آن را هدف قرار داده است. برای اصلاح این وضعیت، مجموعه‌ای از اقدامات هماهنگ ضروری است، که باید در 4 محور اساسی دنبال شود:
1- بازنگری سیاست‌های بیمه‌ای و یارانه‌ای: تقویت پوشش بیمه‌ای با هدف کاهش پرداخت مستقیم بیماران، یکی از پایه‌های اصلی اصلاحات نظام دارویی است. طراحی و اجرای یک نظام یارانه‌ای کارآمد، با سقف مشخص پرداخت از جیب و مدیریت صحیح مابه‌التفاوت ارزی، می‌تواند سهم هزینه بیماران از دارو و درمان را به میزان قابل توجهی کاهش دهد. تحقق این هدف نیازمند بودجه‌ریزی واقعی، تخصیص به‌موقع منابع و نظارت دقیق و مستمر نهادهای تخصصی است تا منابع محدود حداکثر کارایی را پیدا کنند.
2- حمایت هوشمند از تولید داخلی و اصلاح ساختار واردات: توسعه و پایدارسازی زنجیره تولید داخل دارو باید در اولویت قرار گیرد. اختصاص منابع مالی و ارزی به داروهایی که امکان تولید داخلی دارند و جلوگیری از واردات غیرضروری، علاوه بر تقویت خطوط تولید، از خروج منابع ارزی جلوگیری می‌کند و انگیزه لازم برای سرمایه‌گذاری و ارتقای فناوری دارویی را فراهم می‌کند. حذف فضاهای رانتی و ایجاد شفافیت در فرآیند واردات نیز از تشدید مشکلات فعلی پیشگیری خواهد کرد.
۳- ساماندهی توزیع و ارتقای کارآمدی داروخانه‌ها: بهبود سازوکار گردش مالی در زنجیره تامین دارو، از جمله تسویه سریع مطالبات معوق داروخانه‌ها و شرکت‌های پخش، تخصیص تسهیلات اضطراری و پیاده‌سازی نظام یکپارچه الکترونیکی برای مدیریت موجودی دارو، نقش مؤثری در کاهش کمبودهای مقطعی، حذف بازار سیاه و پایداری عرضه دارو ایفا می‌کند. مدیریت شفاف منابع و داده‌ها، ضامن عملکرد مؤثر این شبکه خواهد بود.
4- محوریت شفافیت و پاسخگویی: نظام سلامت برای خروج از وضعیت فعلی نیازمند شفافیت کامل در مواردی مانند تخصیص ارز، میزان بدهی بیمه‌ها، مصرف واقعی دارو و آمار تولید داخلی است. انتشار مرتب این اطلاعات ضمن جلب اعتماد عمومی، زمینه اصلاح سریع سیاست‌ها و تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد را فراهم می‌کند.
در نهایت عبور از چالش فعلی و دستیابی به ثبات دارویی مستلزم هم‌افزایی میان دولت، مجلس، اصناف دارویی و پزشکی و نیز مشارکت فعال نهادهای مردمی است. تنها با چنین رویکردی می‌توان به ثبات، امنیت و عدالتی پایدار در نظام دارویی کشور دست یافت.