سرمایه‌گذاری برای سلامتی
سعید نجبا و محمدسعید صفاری*: بیان شعار سال توسط رهبر انقلاب به عنوان راهبردی یکساله، بهانه‌ای شد تا نگاشته پیش رو از دریچه‌ای متمایز به لزوم نیازسنجی در ارائه خدمات سلامت پرداخته و آن را به عنوان سازوکاری جهت سرمایه‌گذاری در تولید خدمات سلامت معرفی کند. بیان شعار سال توسط رهبر انقلاب به عنوان راهبردی یکساله، نیازمند ترجمان علمی و عملیاتی در حوزه‌های اجتماعی مختلف بوده تا سیاست‌گذاران بتوانند بر مبنای آن تصمیمات بهتری اتخاذ کنند. حوزه سلامت، از جمله نظامات اجتماعی است که از این قائله مستثنی نیست و حتی به واسطه تمایزاتی نسبت به سایر حوزه‌ها، کاربست این راهبرد یکساله در برنامه‌های این حوزه، پیچیده‌تر نیز هست. این یادداشت تلاش می‌کند گامی ولو کوچک در بسط مفهومی سرمایه‌گذاری برای تولید در عرصه نظام سلامت بردارد.
* سرمایه‌گذاری برای تولید خدمات سلامت
سلامت انسان‌ها، پیش‌نیاز هر نوع فعالیت اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و سیاسی است و از همین رو، تأمین مالی برای سلامت نه یک انتخاب سیاستی، بلکه ضرورتی بنیادین برای بقای جامعه است. از این رو پیامدهای سنگینی متوجه ساختارهای اجتماعی جوامعی است که نظام سلامت آنها با منابع مالی ناکافی و ناپایدار مواجه هستند؛ از جمله افزایش مرگ‌ومیرهای قابل پیش‌گیری، ناتوانی خانوارها در دریافت خدمات ضروری، کاهش اعتماد عمومی به نظام سلامت و سایر نهادهای حاکم و نهایتاً فرسایش انسجام ملی! از سوی دیگر، اگر سهم پرداخت‌های مستقیم مردم از هزینه‌های سلامت از آستانه معینی تجاوز کند، نشانه‌ای آشکار از شکست دولت در ایفای وظایف خویش است؛ کما اینکه آمارها نشان می‌دهند سالانه ده‌ها میلیون نفر در جهان به علت هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر رانده می‌شوند.1
به نظر می‌رسد از مسائل پررنگ در تأمین مالی نظام سلامت و به تعبیر بهتر، سرمایه‌گذاری برای تولید در حوزه سلامت، مساله بهینگی آن است، لذا در کنار توجه به سلامت در ساختار مالی کشور به عنوان یکی از اولویت‌های حکمرانی، باید توجه داشت که تأمین مالی ناکارآمد می‌تواند به تولید و توزیع ناعدالتی ساختاری در حوزه سلامت منجر شود. براساس گزارش‌های تحلیلی اخیر، در بسیاری از کشورهایی که افزایش منابع مالی بدون بهبود حکمرانی و شفافیت صورت گرفته، این منابع به سمت خدمات گران‌قیمت، غیرضروری و بعضاً مضر هدایت شده‌اند؛ امری که نه‌تنها کمکی به ارتقای سلامت نکرده، بلکه مسیر را برای بازارمحوری و بی‌عدالتی هموار کرده است. 2
سلامت، در جوهره خود امری عمومی و اجتماعی است؛ پدیده‌ای که هم در تحقق آن و هم در پیامدهای فقدان آن، همه جامعه ذی‌نفع‌اند. اگر فردی بیمار شود، بار آن تنها بر دوش خود یا خانواده‌اش نمی‌افتد، بلکه کل ساختار اجتماعی از آن متأثر می‌شود. این ویژگی باعث می‌شود سلامت در زمره «کالاهای عمومی» قرار گیرد. مبتنی بر این ویژگی درباره سامان‌دهی به سرمایه‌گذاری در این حوزه، اگر دولت نقش خود را واگذارد، ورود بی‌ضابطه سرمایه‌های سودمحور به نظام سلامت، می‌تواند این حوزه را همزمان به بازاری پرسود و ناعادلانه مبدل سازد؛ بازاری که در آن، سلامت - بخوانید درمان - مردم، بویژه اقشار ضعیف، به منافع اقتصادی سرمایه‌گذاران گره می‌خورد و تولید ارزش سلامتی به معنای واقعی به حاشیه می‌رود و سلامت را به سوی تبدیل‌شدن به عرصه‌ای انحصاری برای اقشار مرفه می‌کشاند3 و در عمل آن را به کالایی لوکس برای طبقات برخوردار و به حسرتی تلخ برای اقشار ضعیف تبدیل می‌کند. در چنین وضعیتی این تصور که صرفا افزایش سرمایه و منابع مالی به صورت خودکار به ارتقای سطح سلامت عمومی منجر می‌شود، تحلیلی ساده‌انگارانه است و تقلیل نقش دولت به این امر صحیح نیست. گاهی پول بیشتر، اگر در مسیری انحرافی قرار گیرد، می‌تواند ارائه خدمت را بیش از پیش از عدالت دور ساخته و سلامت را بیش از پیش به کالای تجاری بدل کند.
عدالت در سلامت، یک اصل تجملی یا زینت‌بخش اسناد سیاستی نیست، بلکه یک کلان‌ارزش با بنیان اخلاقی، اجتماعی و دینی است. عدالت، معطوف بر تناسب خدمات با نیاز، کیفیت مطلوب و توان بهره‌بردن آحاد جامعه از خدمات است. در واقع، عدالت ایجاب می‌کند سرمایه در حوزه سلامت به‌گونه‌ای تخصیص یابد که به همه ارزش‌ها در جای خود بها داده شود و اهداف غایی نظام سلامت به صورت توأمان تحقق یابد. تقلیل مفهوم عدالت به صرف برابری در دسترسی به نوع خاصی از خدمات سرابی است که بسیاری از عدالت‌خواهان سطحی‌نگر، عمدتاً از روی ناآگاهی جامعه را به سمت آن فراخوانده و منحرف می‌سازند؛ آنچه در سالیان اخیر نمونه‌هایی از آن را در تصمیم‌گیری‌های نظام سلامت ایران به وضوح می‌بینیم. با این بیان نقش دولت در نظام سلامت، منحصر به تأمین منابع مالی نیست. دولت، افزون بر سرمایه‌گذاری در این حوزه، باید به‌مثابه سیاست‌گذار، تنظیم‌گر و ناظر کلان بر عملکرد نظام سلامت نیز ایفای نقش کند. بویژه در شرایطی که دولت‌ها با محدودیت منابع روبه‌رو هستند و مشارکت بخش خصوصی به ضرورتی اجتناب‌ناپذیر تبدیل شده است، مسؤولیت دولت در حفظ تعادل میان سلامت‌آفرینی و سودآوری دوچندان می‌شود. در این بین باید توجه داشت که انگیزه ذاتی سرمایه‌گذاری، سود است و این امر به خودی خود مذموم نیست؛ آنچه آسیب‌زاست، غلبه بی‌ضابطه منطق سودآوری و منفعت‌طلبی بر منطق سلامت است. اینجاست که مجدداً توجه به موضوع بهینگی در سرمایه‌گذاری برای تولید در حوزه سلامت خودی نشان داده و کمک می‌کند سرمایه‌گذاری‌ها به‌جای تحریک تقاضای غیرضروری و رشد بی‌رویه درمان‌محور به ارتقای سلامت و توزیع عادلانه ارزش سلامتی در جامعه بینجامد.
* مبنا: عدالت؛ سازوکار: نیازسنجی
اما سؤال مهم این است: چگونه؟! دولت از طریق چه سازوکاری می‌تواند این مسؤولیت را ایفا کند؟ سرمایه‌گذاری برای تولید در حوزه سلامت، چه وقت معنادار می‌شود؟
تولید بی‌اساس خدمت با مصادیقی از جمله افزایش بدون توجیه تعداد ارائه‌دهندگان خدمت، خرید/ تولید بی‌رویه دستگاه‌ها و تجهیزات پزشکی، ساخت بدون ملاحظه بیمارستان‌ها و...، لزوماً به ارائه خدمت و خلق ارزش منجر نمی‌شود و چیزی جز هزینه برای نظام سلامت و مردم به بار نمی‌آورد. کما اینکه از حالا بیم اختصاص بودجه‌های کلان برای چنین اموری به بهانه سرمایه‌گذاری برای تولید نیز می‌رود!
اما با در نظر گرفتن نکات فوق درباره نقش دولت در سرمایه‌گذاری برای تولید و همچنین عنایت به کاربست مفهوم عدالت در سلامت، به منظور بهینگی سرمایه‌گذاری برای تولید در نظام سلامت، راهی جز توجه به نیازهای حقیقی جامعه وجود ندارد. سرمایه‌گذاری بهینه در نظام سلامت، خدمتی را تولید می‌کند که نیاز حقیقی سلامتی جامعه را پاسخ دهد و هر قدر از پاسخ به آنها دورتر باشد، سرمایه‌گذاری از بهینگی فاصله می‌گیرد. از طرفی پویایی نیازهای سلامت، سرمایه‌گذاری در این زمینه را بیش از پیش حساس می‌کند. امروز حتی در جوامع کوچک نیز با تکثر و تغییرات گسترده نیازهای سلامتی مواجه هستیم، لذا بهینگی سرمایه‌گذاری برای تولید در نظام سلامت، مستلزم شناخت نیازهای سلامتی حقیقی جامعه با التفات به پویایی آن یا به عبارت ساده‌تر، نیازسنجی است.
به موازات این موضوع، توجه به نزدیک کردن تقاضا و خواسته جامعه به نیاز حقیقی سلامتی، عامل مهم دیگری است که تولید خدمت در نظام سلامت را به خلق ارزش نزدیک می‌کند. بی‌اعتنایی به تقاضای جامعه ولو اینکه به تشخیص سیاست‌گذار، با نیاز حقیقی جامعه فاصله داشته باشد، خوشایند نیست. در این صورت اگر بپذیریم مراد از سرمایه‌گذاری در شعار سال، صرفاً تزریق پول و منابع نیست، آگاهی‌بخشی به جامعه با هدف نزدیک کردن نیازهای حقیقی و اعتباری آن، بزرگ‌ترین سرمایه‌گذاری در نظام سلامت محسوب می‌شود، چرا که تولید خدمت را به خلق ارزش نزدیک و نزدیک‌تر می‌کند. جمع‌بندی آنکه آنچه امروز نظام سلامت ایران به آن نیاز دارد، بازاندیشی در منطق، جهت و سازوکارهای مشارکت به منظور سرمایه‌گذاری در این زمینه است. این نوع مشارکت ذاتا در خدمت عدالت تعریف می‌شود، نه صرف سود، لذا باید بر پایه نیازهای سلامتی حقیقی جامعه شکل بگیرد، نه صرف جذابیت اقتصادی!
* پژوهشگران هسته سلامت مرکز رشد
دانشگاه امام صادق(ع)
---------------------------------------
منابع:
1-Yamey G, Beyeler N, Wadge H, Jamison D. Invirtiendo en salud: el argumento económico. Informe del Foro sobre Inversión en Salud de la Cumbre Mundial sobre Innovación para la Salud 2016 [Investing in health: the economic case. Report of the WISH Investing in Health Forum 2016]. Salud Publica Mex. 2017 May-Jun;59(3):321-342. Spanish. doi: 10.21149/8675. PMID: 28902320 .
2- Hellowell, M., & Pollock, A. M. (2010). Do PPPs in social infrastructure enhance the public interest? Evidence from England’s National Health Service. Australian Journal of Public Administration, 69, S23-S34.
3- Hunter, B. M., McCoy, D., Cordilha, A. C., Marriott, A., Roy, V., Stein, F., & Wood, B. (2025). Private Financial Actors and Financialisation in Global Health.